灵光杯重视基础治疗典型病例征集大赛决

　

吴夕教授共三个病例，都和眼肌麻痹相关，其中有两个病例已经进入优秀奖（不进行一、二、三等奖的角逐），因考虑到三个病例有一定的相似性，又略有不同，为使广大医生能更全面的了解眼肌麻痹相关的经验，我们把三个病例在此处一并展出，供各位临床医生交流学习。

病例基本信息

病例编号：19

省份名称：北京

医院名称：医院眼科

医生姓名：吴夕

病例适应症：后天性眼外肌麻痹

决赛病例一：1患者基本信息

姓名：袁某某

性别：男

年龄：54岁

2患者此次就诊病程情况

患者主诉：双眼视物呈双影伴头晕10天，无明显诱因。

客观检查：

1）视力检查：右眼0.8；左眼0.8

2）眼位：角膜映光+5°遮盖由内→中

3）看远处目标，三棱镜遮盖：+15△

4）眼球运动：左眼外转运动无明显受限

5）神经内科会诊未见异常，头颅CT未见异常

3诊断结果

左眼外展神经不全麻痹

4治疗方案

复方樟柳碱注射液2ml，左侧颞浅动脉旁皮下注射1次/日。

5治疗效果

年10月14日开始使用复方樟柳碱注射液

复方樟柳碱注射液第6天开始复视症状减轻，第7天复视消失。

年10月21日检查

复视消失：眼位正位，遮盖不动，眼球运动到位，看远正位。

处理意见：目前继续治疗观察。

优秀病例二：1患者基本信息

姓名：张某某

性别：女

年龄：62岁

既往病史：高血压糖尿病15年

2患者此次就诊病程情况

患者主诉：双眼视物呈双影倾斜伴有右眼睑下垂2个月，闭上右眼复视消失。

专科检查：

1）视力右眼0.7左眼0.6

2）眼位：角膜映光-15°R/L5°遮盖检查右眼外上→中,左眼外下→中

3）三棱镜中和：右注视-25△R/L8△左注视-20△R/L5△

4）眼球远动：右眼内转上下运动均明显受限

右上睑下垂遮盖瞳孔1/2,瞳孔等大等园，对光反射灵敏。

5）头位不明显。

全身检查：

1）近期血压、血糖控制不佳。

2）请神经内科会诊未见异常，头颅CT多发性腔隙性梗塞。

3诊断结果

右眼动眼神经麻痹

4治疗方案

1）复方樟柳碱注射液2ml，右侧颞浅动脉旁皮下注射1次/日；

2）弥可保微克口服3次/日；

5治疗效果

复方樟柳碱注射液第8天：

眼睑下垂症状开始改善，复视减轻。

复方樟柳碱注射液第15天：

复视逐渐消失。

年10月26日复查

1）眼位：角膜映光-5°遮盖检查右眼外→中

2）三棱镜中和：右注视-8△R/L4△左注视-5△无垂直运动

3）眼球运动：右眼内转上下运动均明显改善

右上睑下垂明显改善,睑裂高度双眼7mm,瞳孔等大等园，对光反射灵敏。

处理意见：继续巩固治疗一个月

优秀病例三：1患者基本信息

姓名：陈某

性别：女

年龄：54岁

2患者（年10月10日）就诊病程情况

患者主诉：左侧耳部受伤头部受撞击2天，发现双眼视物呈双影1天不能行走。

客观检查：

1）视力检查：右眼0.8；左眼0.8

2）眼位：角膜映光+5°L/R5°遮盖检查右眼内下→中,左眼内上→中

3）三棱镜中和：右注视+15△L/R8△左注视+15△L/R8△

4）眼球运动：左眼外上转外下运动均明显受限

5）同视机检查：I级画片重合点=+7°L/R2°

6）II级融合画片+1~+12°

7）III级立体画片无立体视

全身检查：请耳鼻喉科会诊并处理耳部伤口，神经内科会诊未见异常；头颅CT未见异常；头颅MRI未见异常。

3诊断结果

左眼动眼神经不全麻痹（上直肌下直肌麻痹）

4治疗方案

1）复方樟柳碱注射液2ml，左侧颞浅动脉旁皮下注射1次/日；

2）弥可保微克口服3次/日；

5治疗效果

复方樟柳碱注射液第3天：

复视开始减轻，自觉左眼能上转动，但不能下转。

复方樟柳碱注射第7天：

患者主诉：复视消失；

客观检查：

1）视力检查：右眼1.0；左眼1.0

2）眼位：角膜映光正位遮盖检查不动

3）眼球运动：左眼外下运动轻度受限，在左下方注视有垂直复视，距离近，左外上转运动到位。

4）同视机检查：I级画片重合点=+3°

5）II级融合画片+2~+14°

6）III级立体画片有立体视

处理意见：继续治疗，观察。

病例讨论：

《复方樟柳碱注射液在后天性眼外肌麻痹的应用》

常规药物保守治疗后天性眼外肌麻痹所致的斜视一般需要2~3个月的时间，症状才会有明显的改善，目前我们加用复方樟柳碱注射液后，症状改善的时间缩短了，眼位和眼球运动明显好转，病人的痛苦明显减轻，这为临床上治疗眼外肌麻痹尤其是外伤性眼肌麻痹和供血不足型眼肌麻痹提供了有效而快捷的治疗途径和手段。我们还需要继续观察病情的转归和结果，以便充分全面评估临床疗效。

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