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提上睑肌缩短加上横韧带加强治疗重度先天性上睑下垂
中国斜视与小儿眼科杂志 2000年第1期第8卷 临床研究
作者：庞琳 甘晓玲
单位：庞琳（北京医科大学第一医院小儿眼科 100034）；甘晓玲（北京医科大学第一医院小儿眼科 100034）
关键词：先天性上睑下垂；提上睑肌缩短术；上横韧带
摘 要：目的 为重度先天性上睑下垂寻求更好的手术方法，以达到功能矫正和美学更佳的双重效果。方法 选择重度先天性上睑下垂36眼行提上睑肌缩短术联合上横韧带固定术。结果 术后早期平视睑裂6mm者33眼(91.7%)，上睑缘弧度及双重睑形成良好，双侧眼窝深度对称。术后仅部分病例早期有轻度闭合不全，1例一过性轻度结膜脱垂。结论 该术式在改善提睑功能和取得美学效果两方面对矫正重度上睑下垂都达到良好效果。
Shortening of levator palpebrae superioris muscle and transverse ligament suspension in treating severe congenital blepharoptosis.
Pang Lin Gan Xiao-ling
（Department of Pediatric Ophthalmology, The Firest School of Clinical Medicine, Beijing Medical University. Beijing 100034）
Abstract：Objective Our aim is to obtain treatment of a best cosmetic and functional result as possible in severe congenital ptosis.Method There were 36 eyes with severe congenital ptosis. The position of the eyelid margins covered a haef pupil area or more and the power of levator muscle (the amount of excursion of the lid margin between on downward gaze and on up-ward gaze) were ＜3mm. They were undergone the levator resection combined with the superior transverse ligament suspension.Result The postoperative lid fissure on straight gaze in 33 eyes (91.7%) were over 6mm (6～9mm) and the position of the superior eyelid margin were over pupil area. In 2 eyes, the lid fissure were 5mm. The lid fissure in 1 eye increased 2mm, covering the upper 2/3 pupil area. The eyelid radian and an upper lid fold were good. The eyhole depth of the ptotic eye was similar to that of the normal eyes.Complication: some eyes have slightly unclose (＜2mm, cover the cornea)、 one eye had temporally and slightly conjunctiva prolapse. There were no other severe syndromes. Conclusion This procedure is eazy to be popularize and has few severe syndromes. A good cosmetic and functional result in severe congenital ptosis can be achieved. When the levator muscle is obviously inadequate, however, the lid elevation obtained may not be permanent.▲
先天性上睑下垂并不少见，重度先天性上睑下垂在生后早期就遮挡瞳孔，对儿童视觉发育造成很大危害，可形成形觉剥夺性弱视。传统治疗重症上睑下垂的手术方法主要是利用各种材料行额肌悬吊术。这种方法虽然能较好改善睑裂开大程度，解除形觉剥夺，但由于改变了上睑运动方向，使其外观不尽如人意，且容易发生眼睑内翻等位置异常，而经典的提上睑肌缩短术又往往不能较好地改善睑裂大小，只适用于轻、中度上睑下垂。近年来作者采用上横韧带悬吊加强提上睑肌缩短术效果，试图治疗重症上睑下垂。
材料和方法
选用1998年～1999年连续重症上睑下垂病例28人36眼，男19人，女9人，平均年龄5.5岁(2～15岁)。术前检查：6例不能合作检查肌力的患儿患眼上睑缘位置均遮挡瞳孔1/2以上，其他患儿提上睑肌肌力均在3mm以下，Bell′s征全部存在，不合并眼肌异常，无外伤史及手术史。
手术方法参照经典提上睑肌缩短术直至分离出提上睑肌并暴露上横韧带，根据睑裂大小、提上睑肌肌力确定提上睑肌缩短量，在相应位置做3对肌肉缝线，与上横韧带下缘上2mm缝合，然后固定在睑板上，继续完成提上睑肌缩短术其余步聚(图1，2，3)。术后处理同提上睑肌缩短术。
图1 分离眶隔与提上睑肌腱膜
图2 示上横韧带与提上睑肌关系
1.泪腺 2.上横韧带 3.提上睑肌
图3 提上睑肌与睑板、上横韧带的固定
结 果
术后2周检查：33眼(91.7%)上睑缘位置均在瞳孔以上，平视时睑裂6mm～9mm，2眼平视时睑裂5mm，1眼睑裂较术前开大2mm，平视暴露瞳孔下1/3。全部病例上睑缘弧度及双重睑形成良好，双侧眼窝深度对称。其中13人随访3月以上，大部分病例(8例)在术后1月内上睑缘位置有轻度回退，最大回退量为2mm。因此，本组后期病例术中调整睑裂位置大于早期病例。
术后并发症：术后1周内11眼轻度闭合不全，闭眼时最大睑裂＜2mm，不露角膜；无眼睑内、外翻；1例手术次日轻度结膜脱垂，经用玻璃棒送回并加压包扎1日后好转。无远期并发症。
讨 论
经过多年实践，采用额肌悬吊术治疗重症先天性上睑下垂对改善睑裂大小取得了较理想的效果，且该术式较简便易行。但由于上睑开启的运动方向和局部组织解剖关系的改变，往往造成眼窝变浅，眼睑内、外翻，达不到较好的美学效果；且由于该术式有远期睑裂变小、手术效果回退较大的趋势，往往采取明显过矫的手术量，术后短期内易造成暴露性角膜炎。因此多年来无论在悬吊物的取材上，还是在悬吊物在上睑内的走行通道上都在不断改进，以求在改善提睑功能和取得美学效果上都达到更好结局。传统提上睑肌缩短术虽然不改变局部解剖关系，但由于提上睑肌肌力先天不足，术中又破坏了提上睑肌与上横韧带的相互关系，对治疗重症上睑下垂往往效果不好。
本文所采取的术式完全保留了提上睑肌缩短术的优点，上睑开启符合生理状态，并利用上横韧带缝合加强提上睑肌肌力，重建两者的相互关系，起到一定的悬吊作用，加大自然睁目状态下睑裂开大程度，取得较好的手术效果。本文病例睑裂矫正满意，近期平视时睑裂6～9mm，不遮挡瞳孔，远期回退少，且在双眼对称性、睑裂位置及形态上均取得较好的美容效果。未达到治疗效果的1例主要原因是患眼为极重度上睑下垂，术前睑裂仅1～2mm，提上睑肌肌力为0；术中见提上睑肌前的皮下组织过于肥厚，提上睑肌菲薄，尽管术中去除部分眶脂肪，并将提上睑肌超量缩短(26mm)，术后也仅达到自然状态下上睑位置在瞳孔中、下1/3交界处。
该术式除符合生理解剖关系外的另一优点是并发症少。由于上横韧带的自然位置及本身具有一定的弹性，术后很少发生过矫和过度闭合不全引起的暴露性角膜炎，本文只有部分病例术后早期有轻度闭合不全但无角膜并发症。
本术式的不足之处同提上睑肌缩短术一样，手术操作复杂，分离位置更靠上，要达到上横韧带位置，且对无肌力的上睑下垂效果仍不理想。
参考文献：
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