发作性睡病

概述

发作性睡病（narcolepsy）是慢性嗜睡（sleepiness）最常见的原因，患病率约1/。从起病到明确诊断历时5-15年，由于医生对此病了解不多，将近半数患者未明确诊断。目前认为发作性睡病分为1型（伴猝倒）和2型（不伴猝倒），1型是由于下丘脑分泌下丘脑泌素（hypocretin）的神经元广泛丢失所致，2型原因不详。

临床表现

发作性睡病一般在10-20岁之间突然起病，表现为持续存在的白昼睡眠增多，少数患者起病较慢。发作性睡病的嗜睡往往非常严重，患者因此在学校、工作及静息状态（例如看电影）时难以保持清醒，导致学习成绩、工作能力下降甚至交通事故。与睡眠不足不同，发作性睡病患者在夜间睡眠非常充足的情况下白昼仍然十分困乏。与呼吸睡眠暂停综合征不同，发作性睡病患者在晨起时精神得到恢复，但1-2个小时后又感到困倦。

快速眼动睡眠（REMS）紊乱是发作性睡病的一个重要特征。REMS是正常睡眠周期中的一部分，其发生有一定顺序（见下图）。REMS的特点有：生动的梦境，快速眼球运动及骨骼肌低张力（呼吸肌除外）。

发作性睡病患者REMS可以在一天中的任何时候发生，常常突然由清醒进入REMS（见下图），因此有一些特殊的中间（REMS与清醒之间）状态。

最引人注目的REMS样状态是猝倒（cataplexy）发作，表现为突然发作的部分或全部骨骼肌麻痹，无意识丧失，这种发作常常由强烈的情绪刺激所诱发（见下图）。情绪刺激往往是正面的，例如大笑、偶遇老友，偶尔负面情绪刺激也可以诱发猝倒，例如挫败感、愤怒等。每次发作时骨骼肌麻痹有一定顺序，整个过程有很多秒（manyseconds），首先累及面、颈，继而躯干和肢体，呼吸肌不受影响。部分骨骼肌麻痹主要表现为言语含糊、头部松垂。全部型则患者摔倒在地，意识清醒，不能活动长达1-2min。

儿童的猝倒发作有一些自己的特点（见下图）。儿童猝倒发作后肌张力低下可以持续较长时间，可能会伴有摇摆步态（肌张力低下）、伸舌（肌张力低下）或口周不自主运动（如扮鬼脸，肌张力低下-运动过多综合征？），不自主运动同时可能会有不同程度的意识障碍。随着病程延长，不自主运动逐渐消失。

患者在看动画片的过程中部分骨骼肌麻痹

三名不同患者持续的眼睑下垂和伸舌

持续的面部肌张力低下

持续的全身肌张力低下引起宽步基、被迫蹲位、步态不稳

扮鬼脸

舞蹈样动作

发作性睡病患者的骨骼肌麻痹和生动梦境（REMS的特点）可以发生在睡眠将醒时刻或由醒入睡时分。睡眠麻痹类似于猝倒发作，但发作无需诱因，主要发生在睡眠将醒时，偶尔发生于由醒入睡时。幻觉在发作性睡病中较常见，幻觉十分生动且不愉快（例如有人闯进卧室或被动物攻击）。幻觉分为入睡前幻觉和觉醒前幻觉。与猝倒发作类似，睡眠麻痹和睡前幻觉很少超过1-2min。20%的健康人也会发生睡眠麻痹和睡前幻觉，因此它们的诊断意义不如猝倒发作。

发作性睡病还有一些其他临床表现。发作性睡病患者白昼睡眠增多，但夜间睡眠碎片化，有时需要服用安眠药。这些患者体重往往增加，成人患者体重指数超出平均值15%，可能是由于低代谢率所致。此类患者其他睡眠障碍（例如睡眠呼吸暂停综合征、夜间肌阵挛、梦游、RBD）的患病率也高于一般人群。抑郁在发作性睡病中也很常见。一些患者有自动症样表现，例如曾打电话订购物品但不能回忆，或从公司开车回家但并不自知。

诊断

根据病史诊断发作性睡病较为容易，但仍需要多导睡眠图及多次睡眠潜伏期测试（MSLT）进行验证。诊断标准：

危险因素与发病机制

遗传因素与发作性睡病的发生有关。超过98%的1型发作性睡病患者携带HLA-DQB1*06:02，50%的2型发作性睡病患者携带HLA-DQB1*06:02，而一般人群中只有12-30%携带此基因。但是遗传并不能解释所有问题，同卵双胞胎中一人患有发作性睡病，另一人患病的可能是30%。一些环境因素也与疾病的发生有关，例如链球菌感染和H1N1型流感。有学者认为发作性睡病是由于自身免疫过程所导致。

下丘脑泌素通过刺激皮层、脑干、前脑促醒神经元（wakefulness-promotingneurons）帮助维持觉醒状态（下图A），还通过兴奋脑干特定区域抑制REMS（下图B）。下丘脑泌素不足导致睡眠增多及猝倒发作。

图中绿色为兴奋性刺激，红色为抑制性刺激，圆圈代表神经元胞体所在位置，虚线代表活动减弱

治疗

行为治疗，例如良好的夜间睡眠和下午小睡能减少白昼嗜睡的程度。药物治疗见下表（翻不动了）。

三晋病例：发作性睡病

患者，女，18岁，学生。

主因“睡眠行为异常11年”于年4月20日入院。

现病史：

年出现睡醒后喊叫，单纯发声无内容，午休后明显，晨起偶见，不伴惊恐、肢体动作、夜游，持续数分钟最长10余分钟，无法回忆过程。觉醒前幻觉

年开始出现微笑时一过性身体无力、倾斜，每次数秒，无意识障碍，无摔倒，反复发作。猝倒发作

-年学校反映上课无法集中注意力、犯困，成绩下降。白昼嗜睡

年曾有独自站在窗台，伸脚向下探出，不与家人交流，表情困惑，不知自己处于危险的境地。自动症样行为？

1周后患者从窗台跌落，左侧股骨开放性骨折，头部无明显外伤，未昏迷，医院手术治疗，术后2-3天出现精神症状，予以利培酮治疗。幻觉？

出院后家中休养，饮食开始异常增多，逐渐发胖。发作性睡病or利培酮副作用？

年出现双眼上翻，持续数秒，不伴其他肢体动作，未予重视。不自主运动？癫痫？

-年嗜睡情况进行性加重，伴有打鼾，年就医院睡眠中心，诊断“发作性睡病、OSAHS”，予以口服哌甲酯、无创呼吸机等治疗，效果不理想。

1年半前出现双眼上翻伴面部肌肉抽搐，口角不自主动作，有时伴傻笑表情，不发声，发作过程有点头或频繁点头，右手类似摸索动作，发作频率渐增，至来诊时1天数次。不自主运动？癫痫？儿童期容易出现不自主运动，随着病程延长逐渐消失

既往史：

否认头颅外伤史，否认高热惊厥，无特殊用药情况。否认药敏史

个人史：

足月顺产，独女，无产伤、缺氧、脐绕颈等。生长发育较同龄人无异。智力发育正常，10岁前学习成绩优异，体育课成绩好。性格内向，父母离异，母亲性格焦虑，经常对孩子发脾气。

婚育月经史：

未婚未育，16岁初潮，平素月经不规律，经量少，无痛经。

家族史：

外祖母之外祖母嗜睡。

体格检查：

神志清楚，交流不应答，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧眼球各向活动灵活，无眼震及复视，双侧额纹及唇沟对称，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，四肢肌张力适中，肌力5级，腱反射（+），双侧巴氏征（-），颈软，无抵抗。

辅助检查：

多次睡眠潜伏期测试（医院，年）：REMS次数大于2，睡眠潜伏期小于8min。

脑电图（医院，）：睡眠结构紊乱，慢波睡眠期和REM睡眠期明显延长，转换突然，I期、II期睡眠脑波缩短，睡眠期可见棘慢复合波单发，右侧稍明显。

头颅MRI（医院，）：未见异常。

诊断：

发作性睡病1型。

治疗及效果：

盐酸哌甲酯缓释片、奥卡西平、左乙拉西坦。患者“癫痫”次数明显减少，嗜睡无改善。

1.NEnglJMed.Dec31;(27):-62.

2.Brain.Dec;(Pt12):-89.

3.ClinChestMed.Jun;31(2):-81.

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长按







































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