甲状腺功能亢进症的外科治疗

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)类型

原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；

继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；

高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。

病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)?→抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合→甲状腺→分泌大量?T，T

病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。

甲亢临床表现

局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音

交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗

眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽

心血管:心悸，脉率加快，次/分以上，脉压差加大

代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；

其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿

甲亢的特殊检查

基础代谢率(BMR):

BMR=(脉率+脉压)-(注意检测环境)?正常:±10%??轻度:+20~30%??中度:+30%~60??重度:60%?

甲状腺摄I率:正常:24小时:30~40%??甲亢:2小时?25%，24小时?50%?

血清T3和T4:甲亢:T3正常4倍?T4正常2.5倍

处理原则

手术适应证

中度以上的原发性甲亢；?继发性甲亢者；?高功能性腺瘤；

肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；?有恶变可能者；

药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。

禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。

妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。

甲状腺次全切除术要点

麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。

术前评估

1.健康史

2.身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现及辅助检查情况。

术后评估

1.麻醉方式、手术种类、术中情况

2.术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、并发症表现。

3.心理状况

4.预后判断

护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量

2.心输出量减少

3.自我形象紊乱

4.清理呼吸道无效

5.焦虑

6.潜在的并发症

护理目标

1.病人情绪稳定

2.疼痛得到有效控制

3.营养状况改善

4.保持呼吸道通畅

5.术后生命体征平稳

术前护理措施

1.完善术前各项检查。

2.甲亢病人的药物准备

3.心理支持

4.饮食护理

5.药物护理

其它护理目的：降低基础代谢率。

常用的药物种类：主要为碘剂、硫脲类。

硫脲类：降低甲状腺素的合成。

碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充血减少，缩小、变硬。

方法：①先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，单独服用碘剂1-2周；②服用碘剂2-3周后甲亢症状基本控制后手术；服用2周后若症状改善不明显，加服硫脲类药物使甲亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂1-2周后手术。

术后护理措施

1.体位和引流护理

2.病情观察：生命体征、伤口渗血情况、引流情况、及并发症的观察与护理。

3.指导康复锻炼

4.饮食与营养

5.特殊药物的应用

6.术后主要并发症

术后呼吸困难和窒息??

最危急，术后48h内。

原因:①切口内出血压迫气管②喉头水肿③术后气管软化④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞

临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。

处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松-mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。

喉返神经损伤

原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。

完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在3～6个月内恢复。

一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需气管切开。

.喉上神经损伤

多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。

损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。

损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。

一般经针刺、理疗等可自行恢复。

.手足搐搦

?甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后1～2日。

轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。

间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。

血钙多降低，血磷则上升。

治疗:发作时立即静注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。

同种异体甲状旁腺移植，但不持久。

甲状腺危象

原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。

表现:术后12～36h内高热，脉快弱(＞次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。

治疗:①复方碘3～5ml口服，紧急时可用10％碘化钠5～10ml加入10％GSml中静滴。②肾上腺素能阻滞剂，利血平2mgim，q6h。心得安5mg，加入5％GSml静滴。③氢化可的松，～mg/d，分次静滴。④镇静:鲁米钠mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，imq8h。⑤降温:配合冬眠物物理降温，体温37℃。⑥静滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。

6.术后复发

原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。

治疗:复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。

7.甲状腺功能减退

由于腺体切除过多所引起。

表现:

轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。

治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。