燃烧临床热情眼科病例集赞大赛案例117

　固定性内斜视手术复明1例报告专家简介李斌，男，副主任医师。联系--。工作单位：医院。病例固定性斜视分为先天性和后天性，是一种较为罕见的眼外肌异常，由于眼外肌为纤维组织所代替，致使眼球固定于某一特定位置，固定于下转或内转的位置较为常见。眼球向各个方向运动极度受限，严重影响视觉功能与外观。医院眼科诊治1例严重的后天性固定性内斜视患者，现将其临床表现、治疗过程报道如下：患者，女，72岁，30年前出现双眼内斜视，后逐渐加重，于10年前双眼失明。患者于-5-23来我院眼科就诊，全身状况检查无异常，家族中无特殊眼病史。眼科检查：视力，右眼光感，左眼指数/15cm。双眼固定在极度内转位，不能转动，睁眼状态下仅内眦部见少许角膜缘（图1），被动牵拉试验提示外转阻力极大，B超检查双眼可见后巩膜葡萄肿且伴有玻璃体混浊。初步诊断为“双眼固定性内斜视”，收住入院。患者于-5-24局麻下行左眼内直肌离断联合硅胶带眶骨膜固定术。手术中沿鼻侧角膜缘切开结膜，轻巧分离结膜下组织，斜视钩钩出内直肌，充分分离肌间膜和节制韧带，见内直肌肥厚挛缩张力大，肌肉纤维化，沿肌止点剪断肌肉；同样分离外直肌，见外直肌菲薄无弹性，张力低下，外直肌止点巩膜上缝合一硅胶带，然后在外眦部眶缘皮肤做一沿皮纹长约lcm切口，钝性分离至骨膜，自外直肌处的结膜下切口作隧道性分离至眶缘处切口，与眶缘骨膜处切口形成一隧道，硅胶条通过隧道，调整好眼球的位置，另一端缝合在外侧眼眶壁骨膜上，缝合皮肤及结膜切口，手术完成。1个月后，右眼行同样手术。术后检查：视力，右眼0.02，左眼0.04，验光，右眼-19.50DS=0.15，左眼-17.00DS=0.2，眼位基本正，眼球位置固定，各方向运动受限。术后患者对外观满意，视觉功能也有了明显改善，随访半年，患者眼位及视觉功能稳定，患者对手术效果非常满意（图2、图3）。图1手术前图2左眼手术后图3双眼手术后讨论固定性斜视为一罕见眼病，一侧或双侧性患者极度困残，仅用一眼注视。由于眼球不能转动，患者必须采用极度旋转头位以便行动。后天性固定性斜视多见于40岁以后的中年或老年人，多为渐进性，最后眼球固定于极度内转或内下转的位置，眼球向各个方向运动均有障碍。固定性内斜视多具备以下特点：(1)高度近视，视力不佳，斜视多发生于视力较差眼。(2)发病晚，多在4O岁以后。(3)斜视可为先天性或后天性，多为双眼先后发病，但斜视度均为进行性发展，斜视角由小逐渐变大，运动受限程度逐渐加重，最后固定于内斜位或内下斜位，严重者角膜完全不能外露。(4)眼球向各方向运动受限，牵拉试验阳性，多不能过中线。有牵扯性疼痛感，少数患者有复视。(5)斜视角大，可达+5O°以上。(6)神经内科，内科，鼻科检查未发现相关疾病。(7)不能用常规方法治疗。(8)术中可见内直肌高度挛缩。有学者认为固定性内斜视与高度近视眼调节、辐辏比例失调有关。固定性内斜视，通常需要进行手术治疗。手术目的是为矫正眼位，改善视觉功能，纠正代偿头位，并起到美容手术的作用。目前常用的手术方法有：内直肌断腱术、上下直肌与外直肌联接术、眶骨膜瓣固定术、硅胶带眶骨膜固定术等。对于固定性内斜视，手术方式众多，并且还在不断的改良与探索中。对于本例患者，眼球固定在极度内转位，不能转动。传统的斜视矫正手术难以奏效，即使将内直肌离断但外直肌一侧无相应的加强固定手段，手术也将失败。设计手术时优先考虑的是在解除内直肌痉挛的基础上，如何增强外直肌一侧的张力。在手术中充分分离并剪断肥厚挛缩的内直肌后，患眼仍不能返回或接近第一眼位，长期的内直肌挛缩和眼球极度内转位固定，已经让眼球周围组织发生了代偿性改变，周围的筋膜韧带等组织也对维系眼球处于内转位发挥了极大作用。术中作者发现外直肌菲薄，外直肌缩短无任何牵引力，即使内直肌离断后，仍不能对抗眼球内转，况且对于菲薄的外直肌，手术操作也存在困难。刘洪涛等对同样的病例也认为，外直肌菲薄且张力低，将其缝扎后固定于眶骨膜，可能发生术中肌肉滑脱甚至离断的风险。根据患者自身情况，作者选择了内直肌离断联合硅胶带眶骨膜固定术。术后患者不仅恢复了正常的外观，视觉功能也有了明显改善，但是眼球固定，各个方向运动受限，也是该手术方式的不足之处。固定性内斜视临床表现较为复杂，故手术方式也不能一概而论，术前应完善各项检查，除了斜视相关检查，还应了解屈光状态（本例患者眼球固定在极度内转位，屈光检查无法进行），是否合并后巩膜葡萄肿、视网膜脱离等。根据本例患者的诊治经验及所查看的相关文献，作者总结：对于固定性内斜视的手术治疗，如果内斜视度数较小，肌纤维化不明显且眼球运动尚可的患者可考虑超常量手术或外直肌联合上下直肌1/2移位术等；对大度数的固定性内斜视眼球运动受限的患者可采用外直肌折叠后眶骨膜固定术或者硅胶带辅助下的眶骨膜固定术等。采用何种手术方式，也应充分考虑到患者的具体情况，如斜视度的大小、眼球运动、屈光状态、各条肌肉的功能状态及术中直视下的眼肌解剖特点来制定相应的手术方案。

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