中年女性行走不稳饮水呛咳竟患了百年不遇

▌文章导读

色素型正染性脑白质营养不良（pigmentaryorthochromaticleukodystrophy，POLD）是一组罕见的遗传性中枢神经系统变性病，属于正染性脑白质营养不良（OLD）中的单纯型。此病多在成年期发病，儿童偶见，遗传方式呈常染色体显性或隐性，少数呈散发。

临床表现为进行性加重的脑功能障碍，病理改变特点为：非炎症性脱髓鞘，胶质细胞和吞噬细胞中充满色素性颗粒，电镜下呈膜性包裹的致密颗粒、指纹体、板层体结构，也称作色素颗粒型正染性脑白质营养不良。年7月3日，我们收治一例，结合文献复习，报告如下。

▌病例参考

患者，女性，49岁。因“行走不稳，饮水呛咳1年余”于年7月3日收入我科。1年前劳累后出现步态不稳，双下肢活动不灵活，生活尚能自理，未予诊治。病情逐渐进展至行走需搀扶，精细动作笨拙，生活不能自理。同时出现饮水呛咳，吞咽困难，口角流涎，强哭强笑。医院治疗，用药不详，无明显好转。近2个月来步态不稳，饮水呛咳明显加重。患者的母亲、1个舅舅、两个哥哥均在50岁左右出现步态不稳、饮水呛咳，病情呈逐渐加重，其母亲在发病后10年死亡。患者的丈夫及2女1子体健。

入院查体：神清，构音欠清，查体欠合作。情感淡漠，反应迟钝，时有强哭强笑。理解力差，定向力、记忆力尚可，计算－7＝？。眼动充分，瞳孔等大，光反应存在，无眼震，面额纹对称，伸舌略右偏，左软腭抬举差，咽反射弱，下颌发射（＋）。疼痛刺激有反应，余感觉检查不配合。步基较宽，左腿拖沓，站立不稳，左侧肢体肌力4＋级，右侧肢体5级，四肢肌张力高，无肌萎缩，无不随意运动。四肢腱反射（＋＋＋＋），双侧髌、踝阵挛（＋），双侧Hoffmann征（＋），左Babinski征（＋），左腹深发射（＋）。双手轮替运动不稳，左跟膝胫运动欠稳准，Romberg征（＋）。辅助检查：血尿便常规及血生化检查未见异常。脑脊液常规、生化、寡克隆区带和IgG24小时合成率均在正常范围。肌电图：左胫前肌轻收缩运动单位电位时限正常，波幅正常，重收缩呈单纯相。上、下肢SCV、MCV正常。P潜伏期正常。脑电图：全导波形、波率欠整。可见8～11c／s的α节律，α波波幅10～40μV，各导联可见散在的5～7c／s低波幅不规则θ波，同时各导联内出现较多低波幅β波，余未见异常。头颅MRI：双侧基底节区、放射冠区、丘脑、脑桥见多个点片状长T1、长T2信号影。弥散像见双侧放射冠区病灶呈高信号影。脑室系统扩张，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。

取患者右额叶脑组织和左前臂内侧皮肤活检，脑标本一部分在液氮冷冻后进行冰冻切片，进行甲苯胺蓝鞘染色，另一部分行塑料包埋、超薄切片后进行电镜检查，皮肤活检标本行塑料包埋、超薄切片后进行电镜检查。

结果：在光镜下可见脑白质组织中小血管壁无明显增厚，无异常沉积物，未见炎性细胞浸润。可见嗜锇性物质堆积出现在少突胶质细胞和小胶质细胞内。部分有髓神经纤维的髓鞘变薄。电镜下毛细血管结构正常，在小血管周围平滑肌表面没有发现嗜锇性颗粒沉积物，在少突胶质细胞内和小胶质细胞内可以看到嗜锇性溶酶体沉积物，其中部分溶酶体沉积物内出现指纹体样结构，没有发现其他脑白质营养不良的典型超微病理改变特点。

在皮肤血管壁平滑肌细胞表面以及毛细血管周围细胞表面没有发现典型的嗜锇性颗粒沉积物。毛细血管内皮细胞内没有发现典型的指纹体和曲线体结构。

病理诊断：颗粒型正染性脑白质营养不良。

▌讨论

显性遗传的POLD自年至今已陆续报道了5个家族［1～5］。亚洲的第一个家系是袁云等在年报告［1］。本例根据已有的家系调查资料显示，连续2代中都有临床发病患者，每一代中男、女均有发病，符合常显遗传的规律。文献报道，POLD发病年龄在30～57岁，病程持续1～11年，死亡年龄在35～61岁［1］。病情多呈进行性加重，偶见缓解复发现象［6］。痉挛性截瘫、假性延髓性麻痹和痴呆为主要临床表现［1～4］，少见的表现为癫痫发作、不自主运动、头疼、抑郁，个别患者以精神障碍及震颤为首发症状［6～8］，影像学检查发现脑白质营养不良改变，且以大脑前部为主［7］。本例的临床特征、影像学所见都与文献报道病例相符，本例的运动障碍以共济失调更为显著。

本病目前只能依靠病理诊断，免疫组化及分子生物学的方法尚无法作出诊断。病理改变主要表现为脑内弥漫性非炎症性脱髓鞘，并伴有轻度轴索损害，大脑半球前部白质病变显著［1］。病变区域内，星形胶质细胞增生，少突胶质细胞减少，出现吞噬细胞，吞噬细胞可出现类似巨细胞样改变。病理特点是在胶质细胞内出现嗜锇性颗粒沉积物，超微结构显示嗜锇性致密沉积物呈膜性包裹的颗粒、指纹体、板层体结构［3，4，9，10］。由于沉积物具有溶酶体的形态特点，推测POLD可能是一种累及胶质细胞的溶酶体病［1］。

鉴别诊断应除外多发性硬化、其他类型脑白质营养不良和常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和脑白质营养不良（CADASIL）［1］。多发性硬化表现为复发缓解病程，没有家族史，晚期才出现痴呆。病理改变病灶多位于侧脑室周围，呈放射状分布，晚期也不融合成弥漫性脱髓鞘病灶，胶质细胞内无指纹体、板层体颗粒。其他类型脑白质营养不良常见于儿童，以隐性遗传为主，少见于成人。病理改变仅在性连锁遗传的Pelizaus‐Maezbacher病中，胶质细胞内包涵体具有指纹体、板层体样结构。CADASIL和POLD在发病年龄、遗传方式及临床表现上极易混淆。但CADASIL病程上表现为卒中样发作，超微结构与POLD不同，显示脑及脑外组织（肌肉、周围神经、皮肤、肝、肠、肾和心脏）的血管基底膜及平滑肌细胞表面出现嗜锇性颗粒，伴有血管平滑肌变性。所以CADASIL的诊断目前依靠皮肤、肌肉及周围神经病理检查即可以作出临床诊断，确诊需做基因分析Notch3阳性。而POLD临床呈慢性进行性过程，病理上嗜锇性颗粒出现在脑内，分布于胶质细胞和吞噬细胞中，脑外结构无上述表现。

本病治疗以对症处理为主，目前尚无特异治疗。

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