ToRCH检测及其临床应用

ToRCH及其起源

妊娠期ToRCH筛查中的“ToRCH”一词最早是由美国埃默里大学(EmoryUniversity)免疫学家AndreNahmia于年提出。Nahmia将复杂的围产期感染综合后称之为ToRCH，弓形虫(To)、风疹(Ｒ)、巨细胞病毒(C)、单纯疱疹病毒1型或2型(H)。

近年来随着产前诊断技术进步，特别是胎儿超声诊断技术的提高和核磁共振技术的引进，发现愈来愈多的胎儿先天畸形与ToRCH感染有关。

ToRCH病原体的特点

妇女在妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改变,易发生TORCH各病原体活动性感染,包括原发性感染及复发性感染。

病原体通过胎盘绒毛屏障垂直传播给胎儿，导致流产、早产、畸形、死胎及中枢神经系统发育障碍，围产医学中特称为TORCH综合征。近年来世界许多发达国家已将TORCH检测列为孕妇常规筛查项目。

弓形虫(Toxoplasmagondii,TOXO)

弓形虫（ToxoplasmaGondii，TOXO）是人和动物共患的一种可寄生于细胞内的原虫，弓形体的滋养体形态呈新月形平均为1.5×5.0um，故名弓形体。

感染源

猫、犬、羊、鸡等均可成为传染源；猫和猫科动物是其终宿主；其中猫、犬等动物唾液中弓形虫可通过人的伤口进入体内，食用未煮熟的肉类或污制品、饮用污染的水或吸入病畜排泄物飞沫而被感染。

感染率

不同国家不同地区感染率有所不同,其感染率为0.6%-45%；以欧洲国家感染率最高。我国各地孕妇感染率为4%-10%,近年来,由于我国家庭宠物数目的增多,感染率有上升的趋势。

感染临床表现

多为隐性感染,在组织中形成包囊,一旦机体抵抗力下降时,包囊破裂,裂殖体逸出并扩散时可表现为急性症状。

感染致畸

妊娠早、中期感染可引起流产和胎儿多发性畸形,如脑积水、小眼、无眼症、先天性白内障、唇腭裂等,以及先天性心脏病、肛门闭锁和肢体畸形。

晚期感染可导致早产、围生儿死亡、先天性急性弓形虫病。

母婴传播

患弓形体病的孕妇,主要通过胎盘感染胎儿,或胎儿吞咽被污染的羊水而感染,母婴平均传播率为40%。

▼TOX垂直传播感染孕周与胎儿感染的风险

感染时间随着孕周的增加，垂直传播的可能性也增加，孕早期感染的孕妇，其感染的新生儿的临床症状更加严重。

风疹病毒(rubellavirus,RV)

感染源

风疹又名为德国麻疹，为RNA病毒，人是其唯一的自然宿主。

感染率

RV通过呼吸道传播，人类对风疹病毒普遍易感，一般症状轻，预后佳。孕妇属易感人群，一旦感染便可发生子宫内感染致胎儿畸形及严重后遗症，流产及死产率较正常妊娠高2倍—4倍。

感染临床表现

孕妇风疹病毒感染后,85%有明显的症状,为全身病毒感染类似感冒症状,15%无明显临床表现,仅有血清学的支持,为隐性感染。

母婴传播

在孕8周内感染,先天性风疹综合征的发病率为85%,9－12周为52%,而20周以后就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间很重要。

早期妊娠妇女若确诊为风疹病毒感染时应行人工流产终止妊娠。

风疹感染后累及胎儿致先天性风疹综合征(CRS)，有4个主要出生缺陷,其发生频率从高到低的顺序为：

*先天性耳聋

*智力障碍

*先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉或主动脉狭窄)

*眼异常(白内障、青光眼)

▼先天性感染的风险取决于孕妇暴露于风疹病毒的孕周

巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)

巨细胞病毒是一种疱疹病毒组DNA病毒，呈全球性分布.

感染率

CMV在人群中感染非常广泛，我国成人感染率达95%以上，通常呈隐性感染，多数感染者无临床症状，但在一定条件下侵袭多个器官和系统可产生严重疾病。

感染途径

病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞，可长期或间隙地自唾液、乳汗血液、尿液、精液、子宫分泌物多处排出病毒。通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。

母婴传播

宫内感染（先天感染）妊娠母体CMV感染可通过胎盘侵袭胎儿引起先天性感染（占新生儿巨细胞病毒感染25%），少数造成早产、流产、死产或生后死亡（严重感染病死率30%）。

围产期感染（获得性感染）产妇泌尿道和宫颈排出CMV，则分娩时婴儿经产道可被感染，多数和症状轻微或无临床症状的亚临床床感染，有的有轻微呼吸道障碍或肝功能损伤

其它（产后感染）乳汁中可分泌病毒，母乳喂养时可直接传播给婴儿

有症状先天性CMV感染称为巨细胞病毒包涵体病(cytomegalicinclusiondisease,CID),多可引起全身各个多器官受累或畸形,特别是网状内皮系统和中枢神经系统。

诊断方式

妊娠期血清学方法诊断CMV初次感染：

1.IgM阳性+IgG定量检测上升，15天后转为阳性，发生血清转化=初次感染。

2.IgM阳性+IgG低亲和力、通常亲和力指数＜30%，（≤16周）=初次感染。

妊娠期非初次感染（复发和再次感染）的诊断：

1.IgM阳性+IgG阳性+高亲和力（≤16周）=非初次感染的可能性增加。

2.IgG阳性且IgM阳性/阴性+高亲和力（≤16周）+尿/分泌物/血液中检出CMV（分离病毒或PCR）=非初次感染。

3.CMV特异性IgG上升4倍=非初次感染

单纯疱疹病毒(Herpessimplesvirus，HSV)

为双链DNA病毒，分为Ⅰ型和Ⅱ型，人是唯一的宿主。HSV在世界各地均有发生，其感染十分普遍。

传播途径

病毒经呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常粘膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。

HSV-Ⅰ型主要引起上半身皮肤、口腔粘膜等处感染，经呼吸道传播；

HSV-Ⅱ型主要引起生殖器感染，性接触为主要传播途径，并与胎儿先天性感染关系密切。

母婴传播

初次感染的孕妇传播给胎儿的危险性大大高于孕期复发的孕妇,母婴传播在孕20周以前1%,孕早、中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。对孕早期最主要的影响是致胎儿流产、先天畸形（小头、小眼）、低体重儿、早产等。传播途径主要经产道感染，尤其生殖道有原发感染及病灶者,其传播率为30%－50%。

大多数新生儿感染是因阴道分娩受染，虽然出生时外表可正常，但产后3周内逐渐出现症状。病状可有三种类型：

一是疱疹型，只在皮肤、咽、眼结合膜等处出现疱疹；

二是中枢神经型，表现为颅内压增高、抽搐等颅内感染的症状；

三是全身性弥散型，表现为黄疸、肝炎、肺炎等全身毒血症症状。

未经积极处理的新生儿疱疹病毒感染，有50%～80%可发生死亡或有神经系统后遗症，如小脑症、精神智能发育迟滞等。

孕早期感染者大约33.33%引起流产

妊娠中、晚期感染者,早产、极低体重儿发生率增高

分娩期HSV感染的皮损易发生在头皮、面部或胎先露的身体部位。而播散型HSV感染可影响多个内脏器官和中枢神经系统,如肺炎、多器官衰竭及出血倾向,目前认为,患有脑炎的患儿预后最差。

TORCH感染的共同特点

TORCH病原体病理特征

这四种病原体先天感染的共同特点是，孕妇首次感染传染给胎儿的几率远远高于复发感染；怀孕早期（20周左右）的首次感染给胎儿的风险以及对胎儿造成的伤害远远高于怀孕后期。

临床上TORCH筛查需要解决的问题

TORCH检测指标的实验室检查

病毒抗原，病毒DNA，病毒RNA，病毒培养

检测的是病毒本身，与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关

适合于产前诊断

需行有创检查获得羊水、绒毛、脐血

IgM抗体，IgG抗体，IgG抗体亲和力

检测的是病毒刺激机体后机体产生的免疫反应，与个体的免疫功能有关

适合于筛查和免疫状态评估

ToRCH抗体IgM和IgG的特点

IgM：检测微生物的近期感染，或慢性病患者有否重新被潜伏病毒感染的近期活动情况，因而能较为准确的反应临床表现病症。

IgG：检测主要用以说明既往感染史和慢性病患者，IgG增高提示该人群体内病原体的孕期激活率和/或宫内传播率更高，对胎儿的影响更大。

ToRCH抗体IgM和IgG的特点

仅IgM阳性不能作为原发感染的证据

临床存在以下情况：

IgM持续阳性

IgM假阳性

复发感染

原发感染

进行IgG/IgM联合检测有助于进行正确临床评估

特异性IgG抗体亲合力(Avidity)测定

基本概念：机体感染病原体后,初次免疫应答后产生的抗体,通常为低亲合力(有功能的亲和力),经过数周或数月后,经过亲和力成熟的过程,其与抗原的互补更好,而成为高亲合力抗体。

测定原理：在免疫测定中，临床标本中加入尿素或其他变性剂，则可测出可经受及不能经受尿素等变性剂作用的抗体，不能经受的则为低亲合力抗体，则反映为急性或近期感染。

亲和力低－－近期感染，亲和力高－－既往感染

测定的意义：

可排除患者前4-5个月内发生的感染，其对第一个月的特异IgM和IgG均阳性的妊娠妇女尤其有用，如果此时特异IgG为高亲合力,则说明为孕前感染，怀孕前的感染对胎儿影响不大。

测定结果的局限性：

由于低亲合力抗体可持续一年之久，因此,在IgM抗体存在的同时,其并不一定意味着近期感染?有些患者会出现临界或“灰区”结果可与其他血清学试验(特异的IgA和IgE)一起作为近期感染的确认试验,单独检测不能作为决定性试验。

TORCH抗体检测时间段选择

TORCH检测的结果与判断及处理

TORCH不同类别抗体判断意义（成人）

TORCH不同类别抗体判断意义（新生儿）

IgG是唯一透过胎盘的抗体；IgM胚胎期即可合成

妊娠期CMV检测程序示意图

动态监控IgG来替代IgG亲和力检测

目前市场上没有一个真正经过SFDA认可的ToRCHAvidity试剂盒，也几乎没有用户使用Avidity试剂盒来进行ToRCH的诊断。

IgG抗体浓度定量及动态监控的意义：

可通过监测特异IgG的浓度变化来提供近期感染的证据，当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高浓度，其中IgG上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的IgG，则意味着再次感染。需进一步检测其他项目进行确认。

妊娠期ToRCHIgGIgM检测程序示意图--(无ToRCHAvidity检测)

需要检查TORCH-Abs人群

孕前准备怀孕妇女

孕妇早期及中期

高危孕妇（养宠物、感冒、皮疹）

不良妊娠史妇女

新生儿

儿童

重视孕前TORCH抗体筛查

《国家免费孕前优生健康筛查项目》把孕前IgG和IgM筛查作为重点

确定孕妇的基础免疫状况

孕中筛查回顾性分析的依据

ToRCH的标准化问题

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长按







































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