傅扬周期性内斜视的诊治

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.07.10

前言

在金陵斜视与儿童眼病儿童眼保健高峰论坛暨第十届斜视、弱视及儿童眼病研讨班，来自上海交通医院的傅扬教授为我们带来了《周期性内斜视的诊治》的主题演讲，下面是傅扬教授演讲的主要内容。

傅扬

副主任医师，医学博士，硕士生导师

-年在美国密西根大学Kellogg眼科中心研修儿童眼病和斜视

擅长：成人和儿童斜视尤其是复杂性疑难性斜视手术；青少年近视防控和矫正；儿童眼病及眼发育相关疾病的诊治

尊敬的各位专家、同道，大家下午好。首先感谢刘虎教授的邀请，来到风景秀丽的无锡，参加此次会议的学习。我与大家一起分享交流的题目是：周期性内斜视的诊治。

01

概述

周期性内斜视是在年美国眼科大会斜视专题会议上提出的。国外文献报道，它的发病率为斜视病例的1/~1/，年国内首次报道。周期性内斜视呈现时间周期规律变化，无眼球运动障碍。并且眼位偏斜与正位呈周期性交替出现。正位时双眼为正常视网膜对应，斜位时则为较大角度内斜视。

我们来看一下我的一个病人。这个患者是一名8岁的男孩，去年寒假首次就诊，当时家长还是挺着急的，说医生你给看一下这孩子好像有点斜视。首先，第一感觉是斜视吗？做了角膜映光、眼球运动等检查，发现好像没有斜视。第一反应是不是家长判断错了？因为我们经常会遇到一些内眦赘皮的孩子，家长会认为孩子有内斜视。以为这件事就这样过去，他妈妈突然说：“不是的，他昨天斜得比今天厉害。”因为这句话，我就把这个病人留下来了，然后进行一个仔细的询问。这个孩子是一个留守儿童，爸爸妈妈在上海周边工作，孩子是爷爷奶奶带大的，孩子寒假的时候回到妈妈身边一起生活，比较内向，反复的询问之后，孩子说有的时候能看到双影有的时候就没有看到双影。这时候就怀疑会不会有周期性内斜视的可能。让孩子继续呆在妈妈身边，给妈妈布置功课，检测孩子的眼位，每天记录孩子的眼位情况，今天有没有斜，如果自己不能判断，就用手机拍照记录下来。

几天过后，家长带着孩子又过来了。孩子妈妈说，医生你说的真对，孩子的眼睛真的是一天斜，一天不斜。首次就诊的第二天早上，刚醒过来的时候，发现孩子的眼睛就斜了。这个斜一直持续到他晚上睡觉之前。第三天早上醒来再看的时候，就发现孩子的眼睛不斜了。第四天，家长就把孩子带过来就诊了。从第二张图可以看出，孩子是很明显的内斜视。这时候必要的一些排除我们还是需要做的。反复询问，患者否认有外伤病史，做了头颅和眼眶的CT检查，都是阴性的，没有激发性病变或者肌肉损伤等可能性。

02

病因及发病机制

通过这样的一个病例，我们可以看出：

1、周期性内斜视的病因及发病机制不明

2、发病年龄不定，多发于3-6岁小儿，也有婴儿、成人发病报道

3、常为后天性、非调节性，也有与先天性、调节性、续发性相关者

4、突然发病，可有感冒、惊吓等诱因，可有家族史

发病机制

关于周期性内斜视的发病机制，目前有各种的学说，但是没有一个大家都认可的权威说法。比较有代表的有下面这几个。

一、融合机制失调学说

患者有不同程度远视，经常调节从而相应地增加了辐辏作用，使眼球易向内偏斜，在出现显斜之前可能就有较大的内隐斜，融合力控制下使眼位不发生明显偏斜。

因某种原因致使对内隐斜的控制失调而出现周期性内斜视，以后逐渐发展为间歇性内斜视，最后发展为恒定性内斜视。

二、生物钟机制学说

可能与正常“生物钟”现象障碍有关，斜视的出现可能取决于生物钟机制。

生物钟机制不能解释所有周期性内斜视的特征。

三、大脑优势学说

与大脑优势变更有关，大脑半球一侧活动并非始终对另一侧保持优势。此学说并未被多数学者接受。

四、眼球运动中枢控制失调学说

与眼球运动中枢控制有关，上丘脑或者其他中脑核可能有缺陷。

目前大家比较认可的是，周期性内斜视的发病机制有多种，可能与人体生物节律紊乱有关。

临床特点

周期性内斜视的临床特点非常典型，具有代表性，有周期性的变化规律。具体如下图所示。

诊断与鉴别诊断

通过这一周期性的典型的临床特征，诊断应该是不困难的，只要大家知道有这个疾病，知道有这么一个特征。如下图所示的几个鉴别诊断，这几个疾病与周期性内斜视还是有一些特征性的鉴别点的，抓住它的特征之后，可以有一个明确的诊断。

03

治疗

手术治疗

关于治疗，目前大多数国内外学者还是主张手术治疗为主。手术方式是根据患者斜位眼这一天测量的斜视度来进行手术设计，一般是常规内直肌后徙或者内直肌后徙联合外直肌缩短术。根据斜位日斜视度数来做手术，不用担心到了第二天，正位的这一天会过矫，这是不会的。

再回去前面看我的这个病人。明确诊断之后我就让他住院了。入院的这一天，可以看出左眼有比较大角度的内斜。第二天安排了全麻手术，手术的这一天，大家看到了没？孩子的眼睛并没有斜，基本是一个正位的。手术当时做的是，左眼内直肌后退，外直肌缩短相应量的设计。按照原先的发病规律，如果不做手术的话，术后第一天是不是应该是斜视的？术后第一天我们打开一看，发现孩子眼睛不斜了，周期性的发作没有了，父母也很开心。今年寒假，家长带孩子过来复诊，我特意给他拍了一张照片，手术以后一年期间，内斜视都没有发作过，眼球是正位的。

非手术治疗

周期性内斜视的非手术治疗，可能起作用的一些治疗措施，包括内直肌注射肉毒杆菌素，可改变周期性内斜视的发作频率，但并不能从根本上来治好治愈这个周期性内斜视。还有就是，针对内斜视可以用压贴三棱镜进行治疗。关于这些治疗方法的疗效，在美国眼科学会编的斜视与小儿眼科分册上有这么一句话，说这些治疗方法的效果是不可预料的。下面会有一个有趣的病例展示给大家，为什么说是不可预料的。

在-年，我非常有幸到美国密歇根大学Kellogg眼科中心，在他们斜视与小儿眼科的一个门诊里面，进行1年多的临床学习。

当时跟随的是两名非常资深的斜视与小儿眼科儿童眼病的教授，就是如下图所示的两位教授。

下面我要分享的这个病例是来自于我的导师DoctorStevenMAcher。患者是一名2岁的女孩，父母就诊描述说有间歇的斜视，大约有一周的时间。进行专科检查之后，发现有25棱镜度的一个内斜视，进行睫状肌麻痹验光之后，发现有度的远视和50度的散光，Titmus检查是阴性的。既然有远视及内斜视存在，首先考虑给她配戴全矫眼镜，让她6个星期之后来复查。

6个星期之后，孩子来复查了，家长给我们带来了一个新的信息，他们发现孩子的斜视是周期性的，不是天天有的。仔细询问之后，家长有做详细的记录，发现戴镜后的一个月里，斜视的出现没有很明显的规律性，一会斜一会不斜。但在一个月之后到第二次就诊前的两个星期，发现孩子变成一天斜视，另一天不斜视，一直持续到第二次就诊。这时候我们给她做专科检查，发现她戴远视眼镜之后，内斜视的度数不但没有变化或者减轻，反而是有小量的增加，远近的内斜视度数都是30个棱镜度，不戴镜的状态下是40个棱镜度。

这个时候，我们的诊断思路要从周期性内斜视上转移了。开始的时候认为通常是调节因素占比较多，但戴全矫眼镜之后发现对内斜视一点作用都没有，并且根据父母很认真的日记，已经发现这个特别明显典型的48小时周期性发作。所以这时候我们的诊断也是非常明确的，应该是周期性的内斜视。

既然明确了周期性内斜视，那我们首选手术治疗，与父母沟通了手术细节。但外国人的习惯经常会全家人一起旅行什么的，他们家刚好在这个日程是一个月的全家旅行，怎么办呢？那就等旅行回来再做手术。

一个月的旅行期间，怎么解决孩子的眼睛问题？我的导师就提供了这么一个选择方法，在配戴的眼镜上面加一个压贴三棱镜，看看能不能起作用，在旅行回来之后看效果。在这种情况下给孩子戴一个棱镜，棱镜的度数怎么定呢？并不是说根据孩子斜视眼的斜视度数来定的，是在她眼位正位的那天，给她测的隐斜的内斜视的度数，到最后实际配的棱镜度数只有5个棱镜度，底向外的压贴三棱镜。孩子配戴好之后就回去了。

一个月之后，旅行回来复诊了，这个所谓的不可预料的效果出现了，妈妈说那个周期性发作没有了。她说孩子戴了这个眼镜之后一直都是正位的，只有很偶尔的一瞬间，眼位有那么一点点向内偏斜。听到这个，我的导师感到很惊奇，因为这个真的是意料之外的事情。我与导师一起仔细检查之后，发现确实没有斜视了。这时候，我的导师就决定了一个方案，将压贴三棱镜去掉，去掉之后看效果，一个月之后来复诊。

压贴三棱镜去掉一个月以后来复诊，发现周期性斜视还是没有发作。我们又给她作了一个详细的检查，发现这个孩子仅仅在看远的时候有6个棱镜度的隐性的内斜视，在看近的时候有15个棱镜度的隐性的内斜视。这个时候给她查Titmus，立体视功能是有的。

应该说这是个特别有趣的病例。其实也是一个意外。因为他不愿意做手术，因为他要去旅行，所以试了三棱镜，本来想就是试试，谁知道周期性内斜视的发作就这么终止了。

04

小结

关于周期性内斜视，我想通过前面两个典型的病例汇报，给大家做一个简短的小结。我们知道周期性内斜视仍然属于我们斜视中的少见病例。它具有特征性的周期性规律，如果能够捕捉到或者记录到这样一个明确的周期性规律，诊断是并不难的。要提醒大家注意的是，在病史询问的过程当中，在中国的环境来说，一般门诊时间是上午和下午，门诊量很多，并且门诊的时间比较嘈杂，问诊的时间也比较短，但还是建议我们医生能尽量仔细询问病史。如果我们能仔细一点询问病史的话，说不定有些特殊病例就不会从我们眼前溜过去了。一旦怀疑到这个患者有周期性发作的可能，推荐的一个方法就是，要让家长对孩子的眼位进行追踪记录，最好能做一个日记，记录每天的情况，现在手机就很方便，可以随时拍照做记录。这样可以帮助医生更好地进行诊断。

一旦明确了周期性内斜视，首选手术治疗，手术治疗的效果大家都有看到，是很确切的。根据斜视这一天的斜视度数来设计我们的手术。关于手术治疗，实际上也曾经有过争议，有人说既然是周期性发作，那么我缓一缓再做手术，多观察一些时间。但大多数专家学者认为，周期性内斜视还是会影响到孩子的双眼视，所以在诊断明确的情况下，如果家长愿意配合的话，我们还是推荐尽早做手术。

关于棱镜治疗，如果孩子没有做手术的条件，家长不愿意或者是暂时不能做手术。棱镜治疗是一个可供选择的替代治疗的一些方法。大家可以不断地探讨、不断地交流。这是我对周期性内斜视的一个学习认识的过程，与大家一起交流，谢谢大家！

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