PD合并焦虑症的治疗

PD合并焦虑症的治疗

病史：女，68岁，49岁时诊断PD。62岁时行双侧苍白球内侧DBS。

现感明显的焦虑，感觉要失去控制，心悸，呼吸困难，害怕窒息，感到自己不能活动了，感觉要“疯了”。强烈的害怕死亡。这些症状呈阵发性，性质较强，无明确的触发原因。

由此而引发了频繁地呼叫急救电话，5-10次/日。数次去急诊室，心脏检查无异常。

现服卡比多巴/左旋多巴25/片，qid，氯硝西泮1mg，qid。不敢离开家，害怕独处和心脏病发作。这些症状和关期一同出现，增加左旋多巴给药次数，晚上加缓释剂，症状略有缓解。加艾斯西酞普兰10mg/日，逐渐加量到20mg/日。症状部分改善，考虑老年病人使用苯二氮卓类的风险，氯硝西泮缓慢减至0.5mg，qid，虽然呼叫急救电话不像以前频繁，但仍有焦虑症状。

加米氮平15mg，睡前，症状部分改善。艾斯西酞普兰逐渐减量，加文拉法辛，4周余缓慢加量至mg/日，焦虑症状改善，并可继续减量氯硝西泮至早上0.25mg，中午0.25mg，临睡0.5mg。

每周进行认知行为治疗（CBT）和一些基于正念的认知治疗（MBCT），这对她有很大帮助。将氯硝西泮减到0.25毫克，bid。不再拨打急救电话，她敢离开家，不再害怕死。她的生活质量大幅度提高。未来的计划包括停止氯硝西泮和持续的心理治疗。

讨论：

焦虑症在帕金森病中很常见，文献报道的患病率从6%到55%不等。根据最近的一项系统回顾，帕金森病患者焦虑症的平均患病率为31%。高达55%的患者有显著的焦虑症状，影响生活质量，但不完全符合焦虑症的诊断标准。这种差异可以解释为大多数焦虑量表不适用于帕金森病患者。帕金森病中的一些焦虑症是呈波动性表现，不能由量表准确评估。这些量表的阳性预测价值，在帕金森病中偏低，可能导致诊断准确性差。此外，一些研究还没有包括焦虑症疾病谱中包含的不同诊断，如特定恐惧症、社交恐惧症、广场恐惧症、违禁品/药物引起的焦虑症，或其他医学情况引起的焦虑症。这很容易导致低估帕金森病焦虑症的真实患病率。

一些研究报道，帕金森病症状的严重程度，而不是病程，与焦虑症正相关。与以震颤为主患者相比，姿势不稳定和步态功能障碍的帕金森病患者，更容易出现焦虑。此外，早发性帕金森病患者，比晚发性帕金森病患者，更容易出现焦虑症状。

在14-55%的帕金森病患者中观察到焦虑和抑郁并存。Menza和他的同事报告92%的帕金森病患者合并焦虑症，67%的合并抑郁症的帕金森病患者存在焦虑症。这些疾病是高度共存，治疗方法也是相似的。这两种疾病都被报道为帕金森病运动症状的前驱症状，一些研究报道显示，在帕金森病正式诊断前10年内就有焦虑和抑郁症状。

广泛性焦虑障碍（GAD）是帕金森病（PD）最常见的焦虑障碍。根据《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）的定义，GAD包括与各种活动相关的过度焦虑和担忧（忧虑期望）。症状必须持续6个月或更长时间，并且在这段时间的大部分时间内都会出现。这些症状很难控制，并且与以下三种或三种以上的症状有关：烦躁不安或感觉紧张、容易疲劳、注意力不集中、易怒、肌肉紧张和睡眠障碍。这些症状会引起临床上显著的痛苦，损害功能，并且不是由药物或另一种疾病引起。

社交恐惧症是对一个或多个社交场合的明显恐惧，在这些场合，疾病的症状会被人发现。帕金森病患者经常害怕在公共场合吃喝时被看到，他们的症状可能会显露出来。病人担心帕金森病的症状会导致羞耻和尴尬。这些社交场合会引起恐惧或焦虑，通常会导致回避和强烈的恐惧。恐惧、焦虑或回避，必须在社交、职业或其他功能领域，引起显著的困扰或损害，才能达到DSM5社交恐惧症标准。

在DSM-5中，未另行分类的焦虑现在被称为“其他特定焦虑障碍”或“未指定焦虑障碍”。当焦虑症状不符合焦虑症诊断的全部标准，临床医生不能指定特定焦虑症的原因，和/或没有足够的信息来作出更具体的诊断时，使用这个诊断。

特定恐惧症是对特定情况的明显恐惧或焦虑，总是引起直接的恐惧或焦虑。恐惧症是一种主动回避或忍受强烈恐惧，其症状与具体情况所构成的实际危险不相称，会引起显著的痛苦和功能损害。帕金森病患者可能会出现特定的恐惧：恐惧跌倒、“关”期、不能活动（或“冻结”）。

恐慌症是一种反复出现的惊恐发作，在这种情况下，会出现强烈的恐惧或强烈的不适，在几分钟内达到高峰。必须出现以下四种或四种以上症状：心悸、出汗、颤抖、呼吸急促、窒息感、胸痛、恶心或腹痛、头晕、寒战或发热感、感觉异常、不适感、害怕失去控制或害怕死亡。要达到恐慌症的标准，惊恐发作时应该注意注其他形式的恐慌症状，如失去控制，“心脏病发作”，或者像本例中描述的那样“要发疯了”。

广场恐惧症，是指至少与以下五种情况中的两种有关的恐惧或焦虑：使用公共交通工具，在开放空间，或封闭空间，排队或在人群面前，或独自在家外。这些情况是主动避免或需要有同伴。帕金森病患者避免走出家门或在人群中是很常见的。对他人依赖程度的增加是很常见的；但是，合并焦虑症者与一个典型的帕金森病患者相比，对独处或外出显示出过度的恐惧。

在撰写本文时，还没有关于帕金森病患者焦虑的随机对照试验。大多数可用的数据来自于对帕金森病抑郁的研究，这些研究报告焦虑是次要的结果。此外，帕金森病焦虑症的治疗也可从一般成人焦虑症的治疗中推断出来。SSRIs和SNRIs的疗效证据有限，但它们的抗焦虑特性和副作用不太大，使它们成为合理的治疗选择。

患者可能会体验到绝望、绝望和恐慌的感觉，这些感觉在“开”阶段会减少或忽略不计。此类病例的第一步是详细记录症状出现的时间及其与关期的关系。这些症状通常表现为非运动性波动，最常见的症状是不舒服的焦虑或内心紧张。这些症状可能伴随着思维迟缓、疲劳、恐慌、潮热和静坐不能，如果有明确的相关性，最初的步骤是调整给药时间和增加帕金森病药物剂量，就像在本例一样。重要的是要知道，增加PD药物，可加重神经精神症状，如幻觉、妄想、多巴胺失调综合征和冲动控制障碍。

如果这一策略不能改善症状，下一步将是添加一种抗焦虑药物。用于治疗帕金森病焦虑症的药物和剂量见表25.1。

SSRI是首选。首先要开始使用西酞普兰（65岁以上的患者因QT延长的风险，每天最多20或30毫克）、艾斯西酞普兰（每天最多20或30毫克）或舍曲林（每天最多毫克），并仔细滴定。目标是从低剂量开始，慢慢增加剂量。没达到治疗剂量，不能确定一种药物无效。偶尔，SSRIs可加重震颤，并可导致低钠血症。

如果仅有部分效果，可以考虑增加一种作用于不同神经递质的药物，如米氮平（睡前15-30毫克），它是一种α-2肾上腺素能拮抗剂和5HT2/5HT3拮抗剂，注意低剂量的米氮平比高剂量镇静作用更明显。它也会加重快速眼动睡眠行为障碍，极罕见的情况下，有报告导致粒细胞缺乏症。睡前服用米氮平可以增强SSRI的作用，并改善睡眠、改善食欲以及减少恶心和焦虑症状。此外，一些研究表明，米氮平能减轻震颤和左旋多巴引起的异动。

当上述策略失败时，考虑用文拉法辛（高达毫克/天）和度洛西汀（高达90毫克/天）等SNRI药物。文拉法辛可升高血压；肝功能损害和有酗酒史者应避免使用度洛西汀。新的SNRI包括desvenlafaxine和levomilnacipran。

Vilazodone（一种部分激动5-HT1A的SSRI）和vortioxetine（一种具有拮抗5-HT3受体和激动5-HT1A的SSRI）被用于治疗无PD的成人的焦虑症状。目前还没有研究或病例报告发表供帕金森病患者使用。

另一个强化治疗策略是添加5-HT1A部分激动剂（10-40毫克/天）丁螺环酮。这是一种延迟起效（大约2周）的抗焦虑药。每天给药三到四次，在下一次给药前一到两小时，可以帮助缓解与关期症状相关的焦虑。值得注意的是，较高剂量的丁螺环酮（毫克/天）可能会加重焦虑和帕金森病。

苯二氮卓类药物（BZD）常用于运动障碍门诊，治疗快速眼动行为障碍和焦虑障碍，可有效治疗焦虑和惊恐发作，尽管长期使用，但还是有些问题要注意。BZD与步态不稳、跌倒、认知功能恶化、药物耐受和依赖风险增加有关。一般来说，应该减少BZD的使用，或谨慎使用；与患者和家属详细讨论风险与收益之间的关系。在处方前要进行这些药物潜在成瘾性的讨论。

非药物疗法如正念认知疗法（MBCT）和认知行为疗法（CBT）已被证明是治疗帕金森病患者焦虑症的有效方法。CBT