病例分享一例溶栓后症状恶化病例的思考

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点评嘉宾

董岩教授

医院

分享嘉宾

郑丽莎

医院

现病史

杨某，男性，68岁，退休人员

-9-：50左右到达急诊室

主诉：发作性言语不清、左侧面部及肢体发麻、无力进行性加重1.5小时。

该患者于入院前1.5小时在饭桌上坐着吃饭时突发言语不清，流口水，左侧面部及肢体发麻、左侧肢体无力，左上肢无法抬起，左手无法持物，左下肢无法动。持续约10分钟后，言语不清恢复，左侧肢体无力症状缓解，仍有左侧肢体发麻。随后打来我院。到达诊室后，再次出现言语不清，左侧面部及肢体发麻，左侧肢体完全不能动。约7-8分钟后，言语不清症状缓解，左侧面部及肢体发麻、无力症状部分缓解。急诊以“急性脑血管病”收入院。病来无头痛，无黑朦及复视，无恶心及呕吐，无吞咽困难及进食呛咳。平素饮食，睡眠可，二便正常。

既往史及个人史

否认高血压、糖尿病及心脏疾病史。否认脑血管病史。

个人史：吸烟20支/天，约40年，饮酒3-4两/天，约30年。

入院查体：脉搏81次/分，血压/85mmHg,神清，言语欠清晰，双眼动自如，无眼震，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm,对光反应灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。悬雍垂居中，双侧咽反射正常，听力正常，耸肩、转颈有力。四肢肌张力正常。左侧肢体肌力1级，右侧肢体记录5级。四肢腱反射正常，左侧面部及肢体针刺觉减退。双侧巴彬斯基征（L+,R-）。

NHISS评分9分（面瘫1，上肢3，下肢3，语言1，感觉障碍1分）

入院头CT:未见异常

入院后、启动治疗前总结

该患者入院前发作一次,入院后发作2次，每次发作后均完未全缓解，考虑脑梗死。

NHISS评分波动在5-9分之间，患者出现偏身感觉障碍，偏瘫，伴有言语障碍，初步定位右侧大脑半球病变，考虑右侧颈内动脉-大脑中动脉病变。

准备给予尿激酶溶栓治疗，必要时请神经外科行介入治疗。

溶栓

溶栓第一天

14：25分，急诊完善血常规、凝血化验，向家属交代病情及溶栓相关风险，签字后，给予心电，血压，血氧饱和度监测。生理盐水毫升+尿激酶单位，30分钟滴注完毕。立普妥40毫克嚼服，依达拉奉20毫克静脉滴注，丹参川芎嗪10毫升静脉滴注，尤瑞克林0.15pna静脉滴注，申捷6毫升静脉滴注。

15：00，床旁看患者，言语略欠清晰，仍有左侧面部及肢体发麻，左侧肢体可抬离床面。NHISS评分5分。

16：00左右（溶栓后1.5小时左右），床旁看患者，患者自诉有发作性左侧肢体无力加重（严重时完全不能动），但持续1-2分钟后缓解至发病前状态，可抬离床面。

22：00左右看患者，病情较平稳，NHISS评分5分。

溶栓第二天

头MRI：右侧侧脑室旁新发梗塞。MRA：左侧P3段局部狭窄

双颈部彩超：右侧颈动脉窦部及颈内动脉起始段见约35.3mm*4.9mm混合回声附着，以低回声为主，右侧颈内动脉起始部狭窄，约70%。

心脏彩超：左房内径32mm,二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，EF70%.

入院后第2日上午查房，该患者言语较清晰，仍有左侧面部发麻，左侧肢体基本恢复至正常，NHISS评分2分（面瘫1，感觉1）。

该患者自诉夜间睡眠时出现发作性左侧肢体无力加重，先后发作2次，每次持续1-3分钟后可缓解。因考虑该患者溶栓后频繁TIA样发作，决定提前启动抗血小板治疗。（溶栓24小时内），同时继续给与立普妥40毫克强化他汀治疗。同时加用纤溶酶治疗。

入院后第2日晚上19左右，该患者用热水泡脚后再发左侧肢体无力，肌力降至1级，测血压/70mmHg,给予扩容补液、临时加用活血化瘀药物治疗。约10多分钟后左侧肢体肌力基本恢复正常，因考虑患者频繁发作，启动双抗治疗。

入院第3日白天，病情较平稳，NHISS评分维持在2分（面瘫1，感觉1）。

入院第3日晚上20点左右，该患者突发咯血痰，约7-8口，鲜红血痰，追问病史，该患者平素有咳嗽症状，否认支气管扩张及肺结核病史。当时测血压/mmHg,给与硝酸甘油泵入，降压治疗，停用一切活血及抗血小板药物，考虑该患者脑梗死急性期，未给予止血药物。严密监测血压。2小时后该患者血压逐渐下降至/90mmHg左右，该患者未再咯血痰，后半夜病情平稳。

入院第4日晨查房，该患者未咯鲜红血痰，痰中带有暗红血丝。该患者左侧肢体及无力症状完全缓解，NHISS评分0分。

住院总疗程14天，出院时NHISS评分0分。

本病例值得思考的问题

1、溶栓前，发病持续时间像TIA,但症状未完全缓解，考虑急性脑梗死，给予溶栓治疗是正确的。

2、溶栓后48小时内频繁发作TIA,调整治疗方案

①提前启动抗血小板治疗（24小时内）

②给予双抗治疗

③给予扩容补液治疗

④强化他汀治疗

⑤增加改善循环药物数量。

⑥是否可抗凝治疗？

⑦该患者虽然颈内动脉狭窄约70%，但频繁TIA,是否需要行介入手术治疗？

3、溶栓前、后症状反复发作的原因？发病机制？

4、溶栓后第3日出现咯血，但NHISS评分降至0分，喜忧参半，咯血后何时启动抗血小板治疗？如果该患者以后再次患脑梗死，是否可以溶栓治疗？

相关文献复习

董岩教授点评

感谢医院神经内科郑丽莎医师提供的精彩病例，感谢参与讨论的各位学界大咖和同仁们。

本病是我们临床常见的急性缺血性脑血管病，此病临床少见，但并非罕见，由于临床医师缺乏对此病系统的认识，使不少此类疾病进展为脑梗死，从而延误其早期诊断和治疗。该患者的病例特点：1、溶栓前后均有刻板的类似TIA样发作，虽然尿激酶溶栓后有一过性神经功能加重的现象，但总的预后是好的。2、行头MRI+MRA提示右侧内囊后肢区梗塞，右侧大脑中动脉未见异常，右侧颈内动脉起始部狭窄，考虑内囊预警综合征。

复习一下内囊预警综合征的相关问题

首先复习一下内囊区动脉供血：内囊前肢及膝部由大脑前动脉深穿支heubner回返动脉供给；内囊膝部及后肢由脉络膜前动脉及大脑中动脉深穿支豆纹动脉供给。

内囊预警综合征（capsularwarningsyndrome，CWS）：是指24h内发作至少3次的运动和（或）感觉症状，累及偏侧面部、上肢及下肢中的2个及以上部位，无皮质功能受损(如失语、失用、忽视)的临床综合征，属于TIA中的一类特殊亚型(约占1.5%)，又称为逐渐增强型TIA，CWS进展为脑梗死风险高，40％～60％的MRI-DWI发现内囊附近新发梗死病灶。近年来有研究发现，CWS的梗死灶不仅可以出现在内囊，还可以出现在脑桥、丘脑、中脑等部位。

一、病因及发病机制

1.穿支动脉低灌注内囊预警综合征系特殊类型的TIA，大动脉粥样硬化是TIA最常见病因，血流动力学改变和微栓子学说是TIA的主要发病机制，而前者是刻板样TIA频发的主要机制。内囊预警综合征的主要特点为刻板样反复发作，多提示与大血管狭窄基础上的血流动力学改变有关。目前穿支动脉供血区低灌注是多数学者普遍认同的CWS发病的主要机制。目前国内外学者研究较多的是此发病机制所致CWS，颅内血管动脉粥样硬化是导致内囊区梗死的重要病因之一。由于此病少见，多是小样本量的研究，对于低灌注发生的具体原因尚不能明确，仍需大量临床研究来阐明。

2.1.　脑大血管病　脑大血管病变引起的低灌注亦可引起内囊预警综合征的发生，但相对少见，近年来有国内外学者报道了经全脑血管造影检查证实的大脑中动脉夹层也可引起与CWS相似的临床症状，指出动脉夹层的形成可能引起豆纹动脉血流动力学改变或形成栓子脱落堵塞豆纹动脉入口而导致CWS的发生。

2.2　脑小血管病　脑小血管病（CVSD)是指颅内小血管病变所引起的临床、病理和影像学改变的一类疾病，主要累及脑小动脉、微动脉、小静脉和毛细管。CVSD的临床诊断大多基于磁共振成像检查，其主要影像学改变包括腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、脑微出血等。常见的病理学改变包括动脉硬化、脂质透明变性等。近年来发现，很多CWS经MRI证实为腔隙性梗死，并非TIA，其病因可能是CSVD。

3.梗死周围去极化。近年来有学者提出梗死周围去极化(peri-infarctdepolarization，PID)这一可能机制来解释临床表现间歇性发作，认为梗死周围去极化是脑缺血损伤发生的损伤级联反应机制之一，可引起脑组织代谢紊乱，使梗死中心逐渐扩大，推测其可能在CWS的发病中起一定的作用。梗死周围去极化会影响邻近的运动或感觉传导通路，引起症状间歇性出现，导致CWS发作。脉络膜前动脉发作性低灌注引起反复类似Jackson样单纯感觉障碍的CWS发作，提示可能与内囊后肢按一定顺序分布的周围神经细胞依次去极化有关。

4.其他另有一些少见的个案报道，如Farrar等描述了1例表现为右侧偏瘫和严重构音障碍的CWS患者，脑血管造影显示左侧椎动脉发育不良，发作7d后的MRI显示左侧前部桥脑梗死，而内囊区未见梗死灶。临床表现类似CWS发作，但头颅CT未发现内囊梗死灶，需警惕桥脑警示综合征可能。Ferro等曾报道1例反复发作性偏侧运动和感觉障碍的CWS患者，采用肝素和阿司匹林治疗无效，经抗癫痫治疗后终止其发作，MRI提示双侧顶叶病变、硬膜窦血栓形成。脑静脉窦血栓形成引起TIA发生较为罕见，推测可能是由于脑静脉窦血栓形成导致血液流变学改变引起脑功能的功能或代谢紊乱所致，症状表现为反复TIA发作。

二、　临床特征

　　其临床特征如下：1、系皮层下内囊部位缺血；2、不伴有皮层症状如视觉忽略、失语或失用等，语言障碍表现为构音障碍；3、主要表现为运动和（或）感觉功能障碍；4、短时间内频繁、刻板的脑缺血发作，且发作间期可逐渐缩短；6、易转化为脑梗死；MRI-DWI上见梗死病灶主要位于内囊，也出现在丘脑、苍白球、壳核、放射冠和脑桥等部位；7、血管成像技术或造影未发现大动脉狭窄。

三、影像学特点

　　颅脑CT在内囊预警综合征患者发病早期扫描病灶的检出率较低，主要用于与其他发作性疾病相鉴别，如缺血性脑卒中、肿瘤等。相比之下，颅脑磁共振检查显得尤为重要，其中，弥散加权成像检查对急性脑缺血的敏感度高，可作为CWS患者的首选检查。但是通过进行脑血管成像这一检查可进一步发现病变血管从而证实诊断。脑血管成像可以有效发现大血管病变，也可以检出小血管异常，因此它是血管病变的金标准。脑灌注成像检查可帮助发现早期CT检查阴性的CWS患者的低灌注区，此低灌注区相应部位往往预示着脑梗死的发生，因部分CWS患者可进展为脑梗死，通过灌注异常可早期发现梗死征象，帮助评估病情的进展程度。

四、治疗

1　抗栓治疗

　关于CWS的治疗尚没有一个公认的标准治疗方案。目前，报道的CWS的治疗方案包括单纯或双联抗血小板聚集、抗凝、扩容、溶栓等。不同的治疗方案对CWS的治疗效果尚不能达成一致。有报道认为，抗凝、单纯甚至双重抗血小板聚集等传统抗栓治疗效果不佳；有报道认为双重抗血小板聚集、抗凝、溶栓、扩容、介入治疗等联合治疗效果较好。但在抗凝、抗血小板聚集的用量上未达到一致意见。CWS患者存在阿司匹林抵抗，经氯吡格雷口服及扩容治疗后可阻止CWS进展为脑梗死。但关于阿司匹林抵抗在CWS中的机制尚不清楚，需进一步研究。

2　静脉溶栓治疗

重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)静脉溶栓对CWS的疗效目前仍存在较大的争议。对于频发的TIA患者静脉溶栓或许有效。有研究报道显示，CWS患者并未因接受rt-PA静脉溶栓而改变其自然病程，溶栓后CWS患者仍可有反复的缺血发作，影像学检查可发现梗死灶，甚至部分患者遗留不同程度的神经功能缺损。目前报道的多是关于穿支动脉低灌注引起的CWS进行rt-PA静脉溶栓治疗的相关研究，针对其他发病机制的CWS患者rt-PA静脉溶栓的疗效尚缺乏讨论，需要进一步的研究。

3　抗癫痫治疗

　另有学者发现，抗癫痫治疗对部分CWS患者有效，提示抗癫痫药物可能用于治疗CWS患者。但在癫痫患者中的选择特异性尚未明确，尚需进一步深入研究。

4　改善血流动力学治疗丁苯酞可改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。有研究表明，发病机制为低灌注和脑小血管病的CWS，其侧支循环不良，应用丁苯酞及扩容治疗可取得一定的疗效。

5　其他

　有学者建议积极调控血压，同时应避免低血压的发生。对于其他少见病因经明确诊断后应尽量实行病因治疗

总之，在CWS的治疗方面无明确的指南，需根据患者不同的症状、影像学表现等多方面结合后选择相应的治疗方案，进行个体化治疗。国人对卒中预警症状知晓率仍低，需加强教育及宣传力度，尽量减轻TIA或卒中患者的神经功能缺损程度，提高其生活质量，改善预后。

总结有不当之处，欢迎各位专家批评指正，大家共同学习！

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