区分头晕和眩晕

近年来，耳石症(BPPV)的诊断和治疗取得巨大成功，带动了整个眩晕医学的迅猛发展。关于眩晕和头晕的新认识大量涌现，形成一些热点。除了BPPV，眩晕和头晕的概念、前庭阵发症、中枢性头晕和眩晕、精神性头晕、颈性眩晕都是热点。笔者对这些热点进行探讨。

头晕或眩晕的两种概念体系

目前，世界上存在两种头晕或眩晕的概念体系。第一种概念体系是巴拉尼协会于年发布的前庭症状国际分类中的头晕或眩晕概念体系，指患者静止没动，但有动的感觉，即为眩晕；如果患者诉晕，只是空间定位障碍，无运动错觉，即为头晕。头晕(dizziness)概念和眩晕(vertigo)概念是并列的，均归在前庭症状大项下。该体系的优点是将眩晕及头晕的范围限定得非常清晰。与我国从新中国成立后一直使用的概念体系基本一致。

第二种概念体系是以希氏内科学为代表的概念体系，它认为头晕是大概念，包括眩晕、平衡障碍感(disequilibrium)、晕厥前状态(nearfaint)、精神性头晕(psychophysiological)。美国有些学者将运动病(motionsickness)也归为头晕项下。

无论是哪种概念体系，眩晕的定义都是一致的。两个概念体系最大的不同，体现在对头晕概念有着不同的界定。希氏内科学概念体系中的平衡障碍感，可以称为非眩晕性头晕，与巴拉尼协会的头晕概念相当。希氏内科学概念体系中的头晕概念，与患者的认识水平接轨。我国也引进了这一概念体系。

BPPV手法复位有可能发生椎动脉夹层的风险

BPPV，又称良性阵发性位置性眩晕，是指脱离椭圆囊斑的耳石碎屑进入半规管中，头位变动引起的眩晕。有人认为，“良性”表明眩晕由前庭周围疾患引起，而不是由颅内肿瘤等中枢病变引起；“阵发性”表明眩晕反复发作，“位置性”表明头位相对于重力向量变化而引起眩晕。目前，治疗后半规管BPPV的主要方法是Epley手法和Semont手法。Epley手法需要转动患者颈部。

年，美国心脏及卒中协会发表声明，正骨手法转动颈部，可能引起椎动脉夹层。原因是当头处于中立位时，椎动脉V3段走行略弯曲，管径正常；当头处于旋转位时，椎动脉V3段被拉长变细，椎动脉内膜可能发生破裂，出现椎动脉夹层。严重的椎动脉夹层可引起呼吸停止。

Epley手法也需要旋转患者颈部，也会拉长拉细椎动脉V3段，可能也存在发生椎动脉夹层的风险。机器人耳石复位可避免颈部转动，能规避因转动颈部而引起椎动脉夹层的风险。

前庭阵发症(VP)是由于血管交叉压迫前庭神经，导致局部神经异常放电，而出现阵发性眩晕的临床综合征。诊断标准：至少有5次发作，并全部符合下列标准：(1)眩晕发作持续数秒至数分钟；眩晕有自限性，不经特殊干预，眩晕能终止。(2)下列一项或多项触发因素能诱发发作：①静止不动休息；②一定的头位或体位；③头位或体位的变动(非特定的BPPV诱发手法)。(3)在眩晕发作过程中可没有，或有一项或多项下述特征：①站立异常；②步态异常；③单侧耳鸣；④单侧耳压迫感或麻木感；⑤单侧听力下降。(4)有下述一项或多项附加诊断标准：①MRI显示神经血管交叉；②眼震点图能记录到过度换气诱发的眼震；③随访发现前庭缺陷逐渐增加；④抗癫治疗有效(第一次就诊时不用抗癫药)。(5)症状不能被其他疾病解释。可能的前庭阵发症诊断标准：5次发作，符合上述(1)条件，符合(2)(5)中的三条。

前庭阵发症的发病机制是血管压迫前庭及听神经，形成假性突触，导致神经纤维产生动作电位，犹如半规管受刺激发放冲动，向前庭神经核传入。治疗首选抗癫药，卡马西平(~mg/d)或奥卡西平(~mg/d)。尽管报道前庭阵发症经神经血管减压手术治疗，可使75%的眩晕症状缓解，然而，神经血管减压术有以下风险：在手术过程中后循环血管受刺激发生痉挛，引发后循环梗死；虽然在影像上能看到血管与前庭神经毗邻，但不能确定为责任血管，可能导致手术开错侧别。但是，当影像显示血管压迫神经，而且同时有桥小脑角囊肿时，应推荐手术治疗。在解除神经血管压迫的同时，切除囊肿，对缓解眩晕有利。

基本概念中枢前庭病变也能出现位置性眼震。中枢性位置性眼震的短暂形式，被称为中枢性阵发性位置性眼震/眩晕(CPPN/V)。中枢性阵发性位置性眼震能引起显著的眩晕，患者垂直仰面躺下并头后悬时，通常出现短暂的向下的眼震。中枢性阵发性位置性眩晕需要与BPPV鉴别，有时鉴别难度极大。

发病机制据推测，在正常情况下，绒球小结叶的功能是抑制半规管的信息向前庭神经核过度传入。在绒球小结叶病变的情况下，半规管信息传入失去抑制，在头位置变动或处于特殊位置时，前庭半规管中的信息过度传入前庭神经核，产生短暂的眼震和眩晕。

临床特点(1)病史：患者在躺下或起来过程中出现发作性眩晕。(2)眼震：在做Hallpike手法检查过程中，可诱发出多个平面的短暂眼震，眼震方向与头运动方向一致。患者仰卧位躺下并头下悬诱发向下眼震；患者起来诱发向上眼震；垂直方向眼震，持续6~17s；眼震强度开始大，然后迅速呈指数下降；仰卧位水平面旋转，出现背地性眼震，眼震持续时间尚未获得明确数据。(3)体征：大多数患者伴随肢体或躯干共济失调；(4)影像：在第四脑室底部或小脑下蚓部附件出现病变，累及绒球或小结叶。

前庭皮质何种性质病变能引发眩晕

8年，德国Dieterich团队揭示：大脑的前庭皮质主要位于颞顶交界区、岛叶后区、上颞回、顶下小叶、额中回皮质。但在临床上，大脑皮质前庭代表区毁损性病变并不会引起眩晕。以前的一种解释是，大脑皮质病变往往累及多个感觉系统，引起多种感觉异常，反而不出现眩晕。年，德国Dieterich团队阐述了为什么单侧前庭皮质梗死不产生毁损性眩晕。他们认为，发自半规管的前庭神经信息上传过程中，进行4次交叉，使得来自于一侧周围前庭器官的信息上传到双侧前庭皮质，因此单侧半球的前庭皮质毁损病变不产生眩晕。

前庭皮质兴奋性病变能产生眩晕。额-颞-顶区的前庭皮质局灶性癫发作过程中可以出现眩晕、平衡失调感(不稳感)或单侧耳鸣。其中眩晕或平衡失调感也可作为癫的先兆出现。Broadman6区的胶质瘤能引起眩晕，丘脑也有前庭成分，故丘脑癫能使身体旋转运动。

精神性头晕概念的两大流派

欧洲的恐惧性姿势性眩晕(PPV)概念德国的Brandt团队在年提出PPV概念，指出PPV是最重要、最常见的躯体化形式的眩晕/头晕，其核心是主观性头晕加姿势不稳。在到神经科就诊的头晕患者中，PPV患病率占第二位。

BPPV的核心特点如下：(1)自己说头晕，姿势及步态不稳，别人看不到不稳；(2)患者描述为头轻飘飘，怕摔倒，但从无摔倒，可有小的摇晃；(3)多在特定场合发病(如在大桥上、开车中、空房间中、较长的走廊中、人多的商场中或饭店中)，或在视觉受刺激时发病(如看电影、电视)；(4)在进行体育活动时，及更复杂的平衡活动时，头晕反而缓解，但静止时头晕重又出现；(5)患者自己会总结规律，避免触发因素，在头晕发生及发生后可有焦虑和自主神经反应；(6)少量饮酒后症状减轻；(7)起初通常患前庭神经元炎，或BPPV，或特殊精神心理疾患；(8)患者往往有强迫和完美人格特征，并有抑郁症状。该概念使用时间长，范围广，所描述的疾病特点详细。

北美的慢性主观性头晕和持续性姿势-感觉性头晕概念慢性主观性头晕是4年美国的Staab团队提出的。他们发现一类头晕患者有一些模糊的非特异症状，如慢性头轻感、头胀、主观性不稳、与环境分离，并且对运动刺激敏感，无旋转性眩晕症状，无客观的共济失调体征，无法用身体疾病解释。这些非特异症状可以被一过性的神经耳科疾病触发，或精神性疾病触发。以前描述这种头晕的名词有精神性头晕(psychogenicdizziness)、恐怖性姿势性头晕(phobicposturalvertigo)、空间运动不适(spacemotiondis







































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