影译眼球外伤影像医生阅片必须注意的地方

医影医译出品（YYYY-EE）

头颈组译作

引言

眼外伤患者占美国急诊量的大约3%。WHO估计眼外伤致每年万人失明，约万人单侧失明或视力下降。所以眼外伤是致残的主要原因，特别是在年青人，眼外伤是主要因素。外伤相关的眼损伤约为全部的2%-6%,近97%的病例为眼钝伤。损伤机制包括车祸、运动伤、工业故、跌落伤、暴力伤。外伤性颌面骨折的患者增加了眼损伤的风险，与颌面骨折相关的视力丧失和失明机率高达10.8%。84%头部外伤可累及眼眶，因此，颌面骨折或头外伤应该全面评价潜在的眼损伤。

紧急的眼科检查评估对准确及时治疗眼损伤是很重要的。然而，在急性外伤的情况下，眼球的临床检查会有困难，因为存在眶周软组织肿胀和其他相关损伤，还有因为患者无反应、精神状态的改变、镇静的作和，所以患者的配合受限。在这此因素的影像下，影像检查评价损伤范围是必要的。首先鉴别眼球损伤的是放射科医生，所以掌握各种眼损及影像表现，对准确诊断来指导恰当的治疗是关键的。在这篇文章，我们讨论正常眼部解剖、各种眼外伤类型及影像表现、和潜在的相似病变。

正常解剖

掌握眼球正常解剖和术语对准确鉴别和描述眼外伤是关键的（图1）。眼球包含3层结构：巩膜、角膜构成眼球保护性外层结构、用来维持眼球形态和压力，视网膜构成视觉感觉内层、色素膜构成了眼球中部脉管层，包含脉络膜、睫状体和虹膜。眼球各层在影像成像上难于区分，特别是CT成像（图2a）。然而，巩膜可以在高分辨MRI成像上与脉络膜分别开来（图2b）。

眼球由晶状体分为前部与后部，前部包含房水，由虹膜分为前房与后房。后房很小，在影像上不易显示。眼球后部位于晶状体后面，包含玻璃体液，又称为玻璃体。

影像学检查

眼球外伤的最初评估选择CT检查，尤其是怀疑眶内或眼内异物。CT检查普遍可行，头部受伤的评估中可快速获得图像。CT还具有良好的骨骼和软组织分辨率，并易于显示大多数异物。然而，金属异物或医疗设备的存在可能会带来条纹伪影，这可能掩盖一些CT表现。CT的主要缺点是它的电离辐射。

医学影像中CT作用越来越大，尤其是在急性创伤的情况下，但增加了电离辐射暴露。因此，应当试图保持图像质量的同时尽量降低辐射剂量，包括修改扫描模式、电压、电流、曝光时间、螺距、层厚和重建算法。我们科眼眶CT图像通过从前额到上颌窦螺旋式扫描获得，参数如下：kVp，mAs，层厚1.25mm，层间隔1.25mm，螺距0.。在轴位和冠状位重建软组织窗和骨窗图像。迭代重建技术可用于进一步降低剂量，CT剂量指数值可达20mGy或更低。CT扫描方案随不同机构而异，放射科医师、放射技师、物理学家应共同努力确定最佳成像参数。

超声检查也可以用来评估眼球损伤，可以显示各种眼外伤，包括前房积血、晶状体脱位、眼球破裂、眼内异物、玻璃体和视网膜出血。超声检查很容易获得，并且患者不会暴露于电离辐射。然而，超声图像质量依赖于操作者，并且可疑眼球破裂患者是禁忌证。此外，显示眼内异物超声不如CT敏感。

磁共振（MR）成像对眼眶软组织具有良好的显示，并且无电离辐射。然而，它可能无法广泛可获、耗时、骨结构显示差，而且禁用于那些有金属异物的患者。因此，MR成像通常是保留给可疑眼部损伤但在CT上不明显的患者，如细微的开放性眼球损伤或有机异物。

常规X线摄影可以用来评估外伤情况下眼眶骨折或不透射线的异物。然而，其显示骨折或异物的敏感性远低于CT，并且能提供的眼眶软组织的信息有限。

一、前房损伤

前房损伤影像上往往难以诊断，通常是在临床检查时确定。累及前房常见的损伤包括角膜撕裂伤、前房积血。

1

角膜撕裂伤

角膜撕裂伤通常与穿透性创伤有关。从表浅到深部穿透伤，损伤的严重程度可能会有所不同。表浅损伤影像上通常不明显，但可能在临床检查时确定（图3）。角膜撕裂伤伴角膜完全穿透可能导致眼球破裂，由于前房容积减少，这个可在CT上看到。

2

前房积血

前房积血是指血液在眼球前房聚积，通常血液来自虹膜或睫状体的血管破裂。通常，在临床检查中很明显，表现为血-液平面（图4）。在CT平扫，可表现为前房高密度区（图5）。前房积血在超声上也很容易发现；然而，不建议前房积血患者眼球上施加过多压力。对存在前房积血的患者应该检查有无其他眼球损伤。

二、晶状体损伤

晶状体被覆晶体囊，被悬韧带放射状固定悬挂于睫状体。作用于眼球前后方向的钝力被再分配于眼球纬度方向，它可能导致对晶状体悬韧带纤维的拉伸和撕裂可能。这种机制可能会导致晶状体部分或完全脱位。

1

晶状体部分脱位

仅一侧悬韧带纤维撕裂导致晶状体部分脱位，其中晶状体附件撕裂的一侧自由移动，但完整的一侧仍是固定的，造成晶状体位置异常，通常依赖性移位判断撕裂部分。晶状体移位在影像上很容易识别（图5）。

2

晶状体完全性脱位

涉及所有晶状体周围悬韧带纤维撕裂导致晶状体完全性脱位，通常脱入玻璃体内，在影像上通常晶状体靠在眼球后部来判断（图6）。由于晶状体向前运动受限于虹膜，所以晶状体脱位进入眼球前部是不常见的（图7）。

3

非外伤性脱位

在没有创伤的情况下，某些结缔组织疾病患者可能会出现晶状体脱位，如马方氏综合征（Marfansyndrom）、先天性结缔组织异常(EhlrsDanlossyndrom)又称松皮症，和高胱氨酸尿症(homocystinuria)。在这种情况下，晶状体脱位往往是双侧的。患者的病史在鉴别创伤与非创伤性晶状体脱位（与之相关的潜在疾病）是很重要的。

4

外伤性白内障

眼球钝伤也可能会破坏晶状体囊，可能会导致晶状体囊内水肿，可能会导致白内障发生。白内障容易通过临床检查识别（图8）。在CT上，与未受影响的晶状体相比，受水肿影响的晶状体可能会出现相对低密度水肿（图5）。成熟的白内障可能是高密度，甚至钙化。

三、眼后部损伤

眼球后部壁有三层：外层外巩膜；内层为视网膜；及中间血管层脉络膜。眼球的创伤可能会破坏这些层之间附着，导致分离。

1

视网膜脱离

视网膜位于眼球的最内层，牢牢地贴在前方锯齿缘和后方的视盘。外伤性视网膜撕裂是玻璃体液体及血液聚集在视网膜和脉络膜之间，导致视网膜层脱离。

知识点：由于视网膜附件固定在视盘上，视网膜脱落可能在影像上呈“V”字形特征性表现，顶端位于视盘(图9,10).

2

脉络膜脱离

脉络膜是血管层，位于视网膜与巩膜之间。外伤时导致眼压降低，脉络膜上腔压力也降低，使液体或血液积聚，导致脉络膜脱离。

知识点：通常，脉络膜脱落在影像上呈透镜或双凸形，保留眼球的后部正常（图11）。

3

玻璃体出血

眼球创伤可能会损伤视网膜血管，导致眼球后部的玻璃体出血。在CT上，玻璃体出血很容易看到，为眼球后部高密度液体流（图12）。它也可能在超声（US）上看到；然而，严重的玻璃体出血可能会掩盖其他眼部病变的发现.

四、开放性眼球损伤

开放性眼球损伤，也被称为眼球破裂，是导致失明的主要原因，眼球钝挫伤可以破坏巩膜的完整性而导致眼球破裂。巩膜钝挫伤通常从眼外肌附着处开始撕裂，这里的巩膜最薄。穿透伤足够深时也可能破坏巩膜，导致眼球破裂。与钝伤有关的开放性眼球损伤在女性中更为常见，而那些与穿透性创伤有关的眼球损伤更常见于男性。

对于疑似开放性眼球损伤患者，CT是首选成像方法。对于临床可疑病例，CT的灵敏度约为56%–75%；而对于临床隐匿性病例，灵敏度约56%–68%。临床可疑病例而CT表现阴性时，采用磁共振成像可能提供更详细的信息。通常可疑眼球开放性损伤禁忌做超声检查。

1

开放性眼球损伤的直接影像学表现

开放性眼球损伤的直接影像表现包括眼球轮廓或体积改变，以及巩膜断裂（图13）。这些改变可以非常明显，也可以十分微小，多层面观察眼球改变将对诊断非常有价值（图14）。

典型病例通常有严重的创伤，如枪击伤口（图15）。当临床怀疑开放性眼球损伤，而CT无法确诊时，磁共振成像发现微小巩膜断裂的改变具有高敏感性

开放性眼球损伤的间接影像学表现

间接成像表现其中之一是开放性眼外伤前房深度变化。当破裂发生在眼球后段时，前房深度增加，因为后部压力降低和体积减少使晶状体向后方移位（图16）。相反，严重的角膜裂伤可能会导致前房体积减少，从而前房深度减少。开放性眼球损伤的另一个间接的发现是眼内异物或空气，这意味着眼外伤穿透了巩膜（图17）。

2

相似于开放性眼球损伤的病变

放射科医生应该熟悉非创伤性的并与眼球开放性损伤相似的病变，包括先天性和后天性眼球畸形如眼球缺损，葡萄肿、先天性青光眼、近视导致的眼球延长及眼球痨（图18–20）（1,2,15）。眼眶肿块或血肿的占位效应也可以改变眼球轮廓（2,15）。此外，医生不应该将眼球钙化或用于治疗视网膜脱离材料视为眼内异物。

五、眼内异物

在美国，每10万人每年平均约3.1人发生穿透性眼损伤。常见的损伤机制包括暴力性创伤、机动车交通事故、娱乐时所发生的事故、工业劳动相关的事故。眶内异物约占所有眼外伤的10%～17%，而眼内异物约占开放性眼球损伤的41%。鉴别眼内异物很重要，因为如果不给予适当处理，异物可能会导致感染、视网膜毒性或视力丧失。尽管眼内异物的位置会有所不同，最常见于眼球后部。

当怀疑眶内或眼内异物时，CT是一种较好的影像检查技术。CT显示异物的敏感性很大程度会因异物的类型和大小而不同，总的敏感性可高达%。对金属异物而言，磁共振成像有其禁忌，但它对有机材料的显示要比CT更敏感。超声也可用来检查眼内异物，但其敏感性远不如CT，而且眼内的空气也可能误认为是异物。传统X线片显示眶内和眼内异物的阳性率因异物材质的不同在40%～90%之间浮动。一般来说，X线片显示眼内异物的敏感性远远低于CT，然而，它在有确切眼球穿孔伤的临床病史的情况下，其敏感性可高达96%。尽管如此，因X线片不能提供足够的眶内软组织的信息，它在急性创伤发挥的作用有限。

1

异物类型

眶内异物可以是无机物，也可是有机物。无机异物多见，最常见的是金属和玻璃。通常，这类异物与视力丧失有关。因为它们是惰性的，不引起炎症反应。金属在CT上很容易识别（图17b、21、22）。然而，玻璃由于构成不同，其CT密度不一。尽管如此，CT仍是较好的影像检查方式，且已证实其对1.5毫米的玻璃异物显示率高达96%，0.5毫米的玻璃异物显示率达48%。另一类无机异物是塑料，它在CT上表现为高密度，但没有金属那么高（图23）。

最常遇到的有机异物是木质。有机异物会引起明显的炎症反应，导致严重感染。如不能及早确诊，异物会引起眶内的慢性或反复性感染。CT检查木质异物困难，它在急性期表现为低密度，与空气类似（图24）。通常来讲，木质异物有一定的形状、特征，据此可与空气区分。此外，木质密度会随时间改变而变化：即亚急性期呈等密度（相对眶周软组织），慢性期为高密度。当临床怀疑有木质异物而CT检查阴性时，MRI会显示炎性肿胀，可推测与有机异物有关。

2

相似于眼内异物的病变

放射科医生应该熟悉眼部钙化的不同类形以及用于治疗视网膜脱离的各种材料的表现形式，以避免将其误诊为异物或其他眼球损伤。发生在视神经盘附近的钙化可以被称为眼部脉络膜玻璃疣并与黄斑变性有关（图25）。他们可能是良性假性视乳头水肿的原因。内直肌和外直肌附着处的巩膜的钙化被称为巩膜斑块，而且此征象在老年患者中常见（图26）。当患有白内障的时候，晶状体也可能钙化。这些眼内钙化不应被误认为是眼内异物。治疗视网膜脱离的常用材料包括巩膜环，硅油和气体(图27-30)。

六、爆炸伤害

放射科医生也应该意识到爆炸对眼睛潜在的伤害。尽管爆炸在工业和娱乐生活事件中是稀少发生的，但是和恐怖分子及战争相关的爆炸事件的增长会增加健康关怀救助者们遭遇这些伤害的可能性。爆炸带来的伤害可能是原发性或是继发性的。原发性的伤害来源于爆炸产生的高压力冲击波，它造成直接组织伤害。继发性的伤害来源于冲击波带来的碎片。

10%-28%的冲击波伤害会累及到眼睛。在爆炸伤害幸存者中，大对数的眼睛伤害是由于冲击波带来的碎片（继么性伤害）导致的穿通伤或钝伤。眼睛爆炸伤多有不同，常见的伤害包括角膜破裂、眼球开放伤、眼内异物和玻璃体出血。放射科医生应该能透彻的任何类型的遭受爆炸冲击波伤害的病人的情况。

眼外伤很常见，也是导致失明和视力受损的重要原因。为了防止永久性的视力受损，进行紧急的眼科评估是非常重要的，但是在急性创伤性眼外伤时物理评估可能比较困难。在创伤性颌面外伤时，CT往往是首选的影像学检查方法，而眼外伤首先是由放射科医生进行诊断。熟悉眼外伤的不同类型及其相应影像学表现，鉴别与眼外伤表现相似的其它疾病，对做出正确诊断、指导病人治疗是十分重要的。

参考文献略

既往相关译作

1、成人眼眶肿瘤：临床、影像、与病理回顾

2、眼眶内容物术后影像表现

医影医译——本着学习与奉献的初心，通过众人的力量搭建一个公益性开放性学习平台，致力于翻译整理国际发表的最新最实用的影像文献；以译促学，以己促人，达到共同进步提高。

医影医译所有成员均是医院放射科及临床科室一线医生，均属自愿参与，抱着共同的初心，做着齐心的努力；参与即是最好的学习。

医影医译工作室年度翻译季译员及审校招募已经开始！要求具备一定的专业及英语水平，认真及时完成领取的翻译及审校任务。

想参与请联系

注明“医影医译译员（或审校）+感兴趣的方向（神经、头颈、心胸、腹部、肌骨、妇儿、综合，任选其一）”。

赞赏是一种鼓励与支持！

赞赏

人赞赏