审慎稳妥开展上斜肌折叠手术

作者：张伟来源：中华眼科杂志,,52(08):-.

摘要

人眼上斜肌的解剖结构变异大，生理功能复杂。上斜肌手术无论减弱术还是折叠术，均是斜视手术中操作最复杂、最难以掌握的手术，同时手术效果也难以预测；而不适当的上斜肌折叠术可能造成内转时上转受限，出现医源性Brown综合征。因此，本文在复习上斜肌手术发展史的基础上，重点探讨上斜肌折叠术的手术适应证、手术量的选取以及术后可能出现并发症的处理，以期为国内本专业同道开展相关手术提供参考。

尽管上斜肌手术在国际上已经开展了近50年，但是迄今为止，上斜肌手术依然是斜视手术中最复杂、最难于掌握的手术，国内能够开展上斜肌手术的机构和个人不多。近年来随着国内、国际交流的不断增多以及相关知识的不断普及，有些从未开展过上斜肌手术的机构和个人也开始开展此项手术。但是，由于技术和经验不足以及手术适应证把握不严或失当，造成术后出现一系列并发症，有些甚至难以补救，给患者造成不应有的损伤。因此，有必要对上斜肌的解剖结构、生理机能、手术适应证、手术量的选取以及术后可能出现并发症的处理等进行梳理。

上斜肌起自Zinn总腱环，沿着眶内壁上部走行，经过滑车后，形成反转腱，终止于上直肌的颞侧。上斜肌具有内旋、下转及外转功能[1]。由于上斜肌解剖变异大、生理功能复杂，手术效果难于预测，同时不适当的上斜肌折叠术可能造成内转时上转受限，出现医源性Brown综合征，因此不少医师选择尽量避免行上斜肌手术，甚至连著名眼科大师vonGraefe也曾发出过警告：不要试图做上斜肌手术，必要时可通过其他眼外肌的手术来代替上、下斜肌手术。

然而，眼科前辈们对上斜肌手术的尝试和追求从未停止。Wheeler首先报道了对上斜肌功能不足患者行上斜肌前徙术，随后Foster、McLean等相继报道了上斜肌折叠术。McLean的重要贡献在于在他之前，所有的上斜肌折叠术均需要首先离断上直肌，而McLean的手术入路是在上直肌颞侧，从而改变了必须先离断上直肌再行上斜肌折叠术的传统方法。

Knapp在提出了著名的上斜肌麻痹分类及治疗方案的同时，对上斜肌折叠术进行了详尽描述。他指出在上直肌颞侧折叠上斜肌是最简单、最有效的方式，不提倡在上直肌鼻侧操作，因为在鼻侧操作临近滑车，术后易出现Brown综合征。

关于上斜肌折叠术的手术量，Saunders回顾分析了30例行上斜肌折叠术的上斜肌麻痹患者，最大折叠量为16mm，最小折叠量为4mm。其中，15例先天性上斜肌麻痹患者的平均折叠量为10.8mm，最大折叠量为16mm，最小折叠量为8mm。此外，15例后天性上斜肌麻痹患者的平均折叠量为7.8mm，最大折叠量为12mm，最小折叠量为4mm。由此可见，先天性上斜肌麻痹患者上斜肌松弛程度明显大于后天性上斜肌麻痹患者，因而需要更大的手术量。

Saunders总结了其30年行医生涯中曾做过的多例上斜肌折叠术，发生过1例因医源性Brown综合征不得不给患者"拆除"上斜肌的折叠。尽管该手术只折叠了4mm上斜肌，而且这还是他所做过的上斜肌折叠量最小的手术，术后还是出现了医源性Brown综合征，造成此窘况的原因可能与被折叠的上斜肌肌腱不够松弛有关。此外，还有2例过矫患者，其中1例术后逐渐变为垂直隐斜且无症状，而另1例因仅为内转时复视而原在位正位，故2例患者均未再次手术。

但是，Helveston和Ellis报道的59例因先天或后天上斜肌麻痹性行上斜肌折叠手术的患者则没有那么幸运，他最终"拆除"了17%患者的上斜肌折叠。通过对比发现，Helveston的手术量明显大于Saunders，全部59例上斜肌麻痹患者的平均上斜肌折叠量是12mm。而Saunders对先天性上斜肌麻痹患者的平均手术折叠量为10.8mm，对后天性上斜肌麻痹患者的平均手术折叠量更是只有7.8mm。

对于采用上斜肌折叠术矫正上斜肌麻痹时是否同时需要进行其他眼外肌手术这一问题，Knapp认为当原在位垂直斜视度数≥25△或在麻痹肌行使作用方向上垂直斜视度数≥30△时，除了做上斜肌折叠术外，还应选择第2条眼外肌，通常根据眼球运动状态选择同侧下斜肌减弱或对侧眼下直肌减弱。而Saunders则是在原在位垂直斜视度数≥20△或在麻痹肌行使作用方向上垂直斜视度数≥30△时，选择同时做第2条眼外肌手术。但是，在行上斜肌折叠术的同时再同期行另一条眼外肌减弱术，有造成医源性Brown综合征的风险，需引起注意。笔者从年至今，完成上斜肌折叠术57例，尚未出现1例医源性Brown综合征，但在接诊的患者中有2例医源性Brown综合征患者，这2例患者均是在行上斜肌折叠术（手术折叠量为8mm）的同时做了同侧下斜肌减弱术，术后出现医源性Brown综合征，最后也是不得不为患者"拆除"了折叠的上斜肌。这2例患者在任何注视位的最大垂直斜视度数均未超过25△。由此可见，当患者在任何注视位的最大垂直斜视度数均未超过25△时，行上斜肌折叠术的同时做下斜肌减弱术或对侧眼下直肌减弱术，是造成术后医源性Brown综合征的危险因素，应慎重对待。

由于上斜肌折叠术有出现医源性Brown综合征的风险，而且麻痹性斜视手术的原则是首选减弱术，即减弱亢进的拮抗肌和（或）亢进的配偶肌[7]，因此对于伴有下斜肌或下直肌亢进的上斜肌麻痹患者，应首选下斜肌和（或）下直肌减弱手术。但是，对于不伴有下斜肌或下直肌亢进，仅表现为上斜肌落后或者已行下斜肌和（或）下直肌减弱手术，但仍有上斜肌功能落后且有代偿头位的患者，则可考虑行上斜肌折叠术。刘明美和张伟[9]对25例上斜肌麻痹患者行上斜肌折叠术，其中12例患者曾有下斜肌或下直肌减弱术史。25例患者术前垂直斜视度数均12△且伴有明显的代偿头位，手术上斜肌折叠量6~10mm不等，术后患者垂直斜视度数均3△，代偿头位明显改善或消失。眼底图像显示术前患眼黄斑与视乳头的夹角为10.60°±4.93°，对侧眼为9.67°±5.47°，双眼间差异无统计学意义（t=0.54，P=0.59）。术前双眼总旋转度数为20.27°±6.00°，术后1d及30d的总旋转度数分别为10.53°±8.04°、10.83°±7.38°，组间比较差异有统计学意义（F=14.81，P0.01）。由此可见，上斜肌折叠术可有效矫正由于上斜肌麻痹引起的外旋转斜视，同时解决小度数的垂直斜视，有利于患者代偿头位的改善。因为上斜肌折叠术远期疗效有回退，为了保持良好的远期手术效果，术后早期应保留轻中度的内转时上转落后。

总之，上斜肌折叠术最常用于矫正先天性上斜肌麻痹所致的垂直斜视和代偿头位，也用于治疗后天性上斜肌麻痹患者的内转有明显下转落后以及旋转复视。此外，伴有下斜肌功能亢进V征的患者在行下斜肌减弱术后仍有残余的V征时，也可考虑上斜肌折叠术。无论上述哪种适应证，术中发现上斜肌肌腱松弛是进行上斜肌折叠术的必要条件。决定手术量的关键因素是判断上斜肌肌腱的松弛程度，手术量的多少与术前垂直斜视度或旋转斜视度无线性关系，准确判断上斜肌肌腱的松弛程度对手术成败至关重要！

需要再次强调的是上斜肌解剖变异大、生理功能复杂，上斜肌手术技巧要求高，手术难度大，手术效果难于预测，不适当的上斜肌折叠术除了可造成内转时上转受限，出现医源性Brown综合征外，更重要的问题在于上斜肌是眼球旋转运动和双眼视觉的重要解剖基础，一旦出现错误将难以修复，因此要慎行上斜肌手术！鉴于此，一定要严格把握上斜肌折叠术的适应证，只有对不伴有下斜肌或下直肌功能亢进，仅表现为上斜肌功能落后或者已行下斜肌和（或）下直肌减弱手术，但仍有上斜肌功能落后且有代偿头位的患者，才可考虑行上斜肌折叠术。同时，没有主观旋转（双马氏杆或同视机检查）或客观旋转（眼底像检查）以及牵拉试验时有明显阻力，均应列为上斜肌折叠术的禁忌证，以避免术后造成眼球运动和双眼视觉的损伤。

综上所述，要想取得良好的手术效果，不仅要熟悉上斜肌的解剖结构，具备良好的手术技巧，不断积累手术经验，更重要的是要严格把握上斜肌折叠术的适应证和禁忌证。斜视与小儿眼科医师应该在已经熟练掌握其他眼外肌手术的基础上，充分认知上斜肌，加强培训，在有资质、有丰富上斜肌手术经验的上级医师指导下，从患者利益出发，审慎稳妥开展上斜肌折叠手术。