2016医师每日一练临床口腔中医

张某，女，28岁。年1月6日初诊。

　　患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞，时流清涕，咽痒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。

　　答案：

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以恶寒，发热，头痛，肢节酸疼，鼻塞，咽痒，咳嗽，脉浮为主症，诊断为感冒。患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞，时流清涕，咽痒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧，辨证为风寒束表证。

　　其病因病机为：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

　　中医病症鉴别：风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候;而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

　　诊断：中医疾病诊断：感冒。

　　中医证候诊断：风寒束表证。

　　中医治法：辛温解表。

　　方剂：荆防达表汤加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。

患者，男，32岁。主诉：刷牙出血1月余。

　　现病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。刷牙2次/日，竖刷，每次1分钟，吸烟3年，约10支/日，2年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。检查：口腔卫生状况差，菌斑IIo，牙石(++～+++)，牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%，PPD2～3mm.X线片未见牙槽骨吸收。

　　答案

　　诊断：

　　1)边缘性龈炎

　　2)诊断依据

　　①牙龈发红、水肿。

　　②探诊出血。

　　③虽有假性牙周袋，但无附着丧失。

　　④X线检查未见牙槽骨吸收。

　　3)鉴别诊断：早期牙周炎：有附着丧失;X线可见牙槽嵴顶硬骨板消失，牙槽骨吸收。

　　4)治疗设计

　　①口腔卫生宣教。

　　②龈上洁治。

　　③定期复查，防止复发。

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(/mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hbg/L，WBC6.7×/L，尿蛋白(++)，比重1.，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L，Cr：umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.

　　答案

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

　　3.肺部感染

　　(二)诊断依据

　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(/mmHg);现在Bp/mmHg;心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断

　　1.冠心病

　　2.扩张性心肌病

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则

　　1.病因治疗：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：控制感染等

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：　×/L，大便隐血强阳性。

　　答案

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　(二)诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

　　4.Hb82g/L(g/L)

　　二、鉴别诊断

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、进一步检查

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查(出血停止后)

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

李某，女，36岁。9年5月16日初诊。患者平素胆怯，前天看到一场车祸，现症见：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦。

　　答案

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以心悸不宁为主症，诊断为心悸。患者心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦，辨证为心虚胆怯证。

　　其病因病机为：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。

　　中医病症鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。但心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

　　中医疾病诊断：心悸。

　　中医证候诊断：心虚胆怯证。

　　中医治法：镇惊定志，养心安神。

　　方剂：安神定志丸加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：龙齿(先煎)、酸枣仁、远志、茯神、党参、茯苓、山药、天冬、五味子、石菖蒲、朱砂(冲服)3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。