实习护士发错药后，医院做出这样一个决定

　

来源：护理人（huli_ren）

9月19日晚，据微博大V

一个有点理想的记者爆料，几天前，医院儿科，实习护士错把一位患儿要用的红霉素，换给了另一位患儿静脉滴注，5分钟后被家属发现马上停止滴注。虽然事后患儿没有出现不良反应，医护人员也真诚道歉并表示愿意免除医疗费，但患儿家属仍不满意。最后，院方赔付了元，实习护士被停止实习，该院儿科也决定今后不再带实习生。

（以下图片截自

一个有点理想的记者微博）

护士通过微博私信，与“

一个有点理想的记者”详细讲述了事情经过——

护士发药“事小风险大”

《护理人》曾多次报道分析此类消息，《网曝输液“张冠李戴”涉事护士已被待岗》，《一名孕妇打青霉素打成了破伤风》，熟悉的桥段，类似的结局。还好，错误并不致命。分析后不难发现：在临床的此类事件中，护士发生差错后，只是对涉事护士的严肃处理以及口头承诺避免此类事件再次发生，而无一例分析发生错误的根源在哪里？

近期出现多起护士发药错误事件，足以说明护士发药这样的“小事”，足以引起严重后果。医院应从管理层面引起重视。

护士犯错表象下存在制度漏洞

一般情况下，出现发药差错，护士肯定是有错的，护士错在缺乏慎独，不能做到三查七对。但是这仅仅是护士的错吗？如实习护士是否能单独执行治疗工作？科室采取何种措施监控实习护士的工作质量？科室内对于一些常见或易于出现差错的缓解有无制度性办法？还有在误打怕破伤风案例中，护士双人核对制度为何没有起到作用？是人手不够还是管理漏洞？如果纠正错误的方式只是像该科“决定今后不再带实习生”，实在有些意气用事。

这是一起由实习护士发错药引起的纠纷，如果没有完善的管理制度，年轻护士甚至老护士在多年临床中出现差错也在所难免。所以最好的预防就是堵住犯错的制度漏洞，这些制度也需要在一次次教训中不断完善。

在此分享一篇文章《“玛丽发错药”的中美差异》，希望大家对护士发错药的认识更加理性，并有助于我们对于此类事件的处理与思考。

（来源：经济观察报作者：DavidJaimovich）

　　　　　　

中美医疗服务,它们确实存在着差异,我长期呆着美国,但也和中医院有些合作,医院。

此外,作为国际质量资源机构QRIntl,服务范围涉及到了全球五大洲。主要在思考,如何为全球的患者就医安全提供更多的科学指导。医院如何提升服务质量和患者安全的内容,因此,从医院层面来说,医院在医疗服务中的理念差异,从而导致的服务质量差异。简单来说,首先是理念差异,其次是改进方式,但这最终还是体系问题。

安全管理差异

随着中国卫生保健领域的不断发展,医院规模、设备技术上的差距正不断缩小,但质量安全仍需要持续改进,不断提升。医院在质量安全管理方面的差异,主要体现在这3个细节上:围绕客户为中心的质量安全文化(CUL-TRUE);成熟的质量管理体系(FRAMEWORK);用数据和证据说话(DATAANDEVIDENCE)。

不同于美国以“客户”医院质量安全文化,医院在进行质量改进工作的过程中,通常是针对某个环节或者科室开展,由院办等上级部门下发任务,科室部门开展整改项目。这种改进工作都是阶段性的,不可持续。而在美国,质量安全控制不再是一种手段或者方法,医疗质量以及安全早已变为一种“文化”深入人心。质量改进的重心永远是以“客户”为中心。值得注意的是,这里的“客户”不仅包含:患者,同时还包括患者家属、医护人员、第三方供应商等所有参与到质量安全流程中的人员或机构。同时,质量安全提升的优化是一个不断发现问题,不断改进问题的过程,该项目会持续改进,并将这一理念深入人心,彻底灌输到员工文化中去。

例如,医院会对每个上报案例都进行危险程度分级。同时,每周都会在Patientsafetyevents







































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