小儿先天性斜颈的康复治疗及病例分享

小儿斜颈是小儿常见疾病之一,又名先天性斜颈、胸锁乳突肌挛缩性斜颈。如果不及时治疗,可导致面部不对称、脊柱侧凸等畸形等问题。先天性肌性斜颈又分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最常见。胸锁乳突肌起于胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。其作用是：两侧收缩，头后仰，单侧收缩，使头向同侧侧屈，对侧旋转。

一、病因

1.宫内发育障碍，胎儿在宫内所处体位异常,使头颈部长时间偏向一侧，使该侧胸锁乳突肌局部血运障碍，逐渐发生缺血性纤维变性

2.难产及产伤难产及使用产钳等因素,可导致胎儿一倒胸锁乳突肌内纤维损伤，产生血肿,血肿机化后形成肌纤维瘢痕性挛缩。临床上有30%-40%的先天性肌性斜颈患儿为臂位产,在臀位产中,难产者的占1/3。3.先天性畸形一侧胸镇乳突肌纤维化挛缩本身就是先天性畸形,有调查表明,该病约19%有家族史。二、病理及分型1,基本病理变化肌组织不同程度纤维变性,是本病的基本病理特点。肿块中纤维组织增生,部分或全部代替了肌组织,肌母细胞处在不同分化成熟过程中,同时各种细胞均有退变的表现。未发现炎症反应、出血和钙化2.分型根据病理、超声和临床,对该病做临床病理分型(1)肿瘤型：胸锁乳突肌出现肿块,累及该肌的部分或全部,超声下出现多种回声,镜下出现多种细胞成分,这些细胞处在不同分化成熟中。(2)肌肉型：肿块消失,病变侧胸锁乳突肌的超声回声与对例相似,头颈活动正常,有斜颈症状。(3)纤维型：肿块消失后,病变胸锁乳突肌变硬,超声出现强回声,头颈活动受限，不对称，斜颈明显(4)混合型：肿块消失后，胸锁乳突肌不同程度挛缩，超声出现部分强回声，临床出现不同程度的斜颈症状。

三、临床表现

1.颈部肿块

一般于出生后即可触及位于胸锁乳突肌内，呈梭形长2～4cm，宽1～2cm，质地较硬，无压痛，于生后第3周时最为明显，3个月后即逐渐消失，一般不超过半年。

2.斜颈

于出生后即可被母亲发现，患儿头斜向肿块侧（患侧）。半月后更为明显，并随着患儿的发育斜颈畸形日益加重。

3.面部不对称

一般于2岁以后，即显示面部五官呈不对称状，主要表现为：

（1）患侧眼睛下降由于胸锁乳突肌挛缩，致使患者眼睛位置由原来的水平状向下方移位，而健侧眼睛则上升。

（2）下颌转向健侧亦因胸锁乳突肌收缩之故，致使患侧乳突前移而出现整个下颌（颏部）向对侧旋转变位。

（3）双侧颜面变形由于头部旋转，致双侧面孔大小不一，健侧丰满呈圆形，患侧则狭而平板。

（4）眼外角线至口角线变异测量双眼外角至同侧口角线的距离显示患侧变短，且随年龄增加而日益明显，除以上表现外，患儿整个面部，包括鼻子、耳朵等均逐渐呈现不对称性改变，并于成年时基本定型，此时如行手术矫正，颌面部外形更为难看。因此对其治疗力争在学龄前进行，不宜迟于12岁。

4.其他

（1）伴发畸形可检查有无髋关节脱位、颈椎椎骨畸形等。

（2）视力障碍因斜颈引起双眼不在同一水平位上，易产生视力疲劳而影响视力。

（3）颈椎侧凸主要是由于头颈旋向健侧，因而引起向健侧的代偿性侧凸。

四、检查

X线片检查，排除颈椎畸形之斜颈。

B超检查，对比二侧胸锁乳突肌厚薄，质地。

五、诊断

本病的诊断多无困难，关键是对新生儿应争取及早发现，以获得早期治疗而提高疗效及降低手术治疗者的比例，因此对新生儿在做全身检查时，应注意以下几点：

1.双侧颈部是否对称。

2.双侧胸锁乳突肌内有无肿块。

3.婴儿头颈是否经常向同一方向倾斜。

六、鉴别诊断

1.颈部淋巴结炎

患此种疾患时，头颈同样可向患侧倾斜，但此时肿块伴有明显的压痛，且与胸锁乳突肌不在同一部位易于区别。

2.颈椎椎骨畸形

多系先天性椎骨融合畸形所致。可根据X线平片、胸锁乳突肌检查等加以鉴别。

3.其他

包括各种骨关节伤患，如颈椎结核、自发性寰枢椎脱位等，均应注意鉴别。少见的脊髓灰质炎后遗症。亦可包括斜颈畸形，此外如癔症性斜颈、习惯性斜视及颈部扭伤后肌肉痉挛性斜颈等均易混淆，应除外诊断。

七、并发症

常引起颈椎向健侧代偿性侧凸。

八、治疗

1.康复治疗

（1）适应证主要用于出生至半周岁的婴儿，对2岁以内的轻型患者亦可酌情选用。

（2）具体方法视患儿年龄不同可酌情采用下列方法。

①手法按摩

患儿取俯卧位，用小枕头或毛巾横放于胸下压着，治疗师用大腿放腰背部，压制住患儿。挣扎的患儿需叫父母拽住两手臂，双臂向前张开的姿势。治疗师用拇指和食指捏住包块,顺胸锁乳突肌走行方向,先由上而下、后由下而上反复捏揉。但操作时，要注意使患儿皮肤随手指移动,手指力量抵达包块时，可将手指在皮肤上移动按摩,以免造成婴儿皮肤挫伤。有时患儿的肩部也会紧张，也要进行放松。按摩15～20min后,包块有稍软的感觉,再用拇指食指捏住包块,按胸锁乳突肌相垂直的方向左右移动,以牵拉该肌增加长度,再将患儿下颌转向患侧,枕顶转向健侧数次。按摩时避免长期按压颈总动脉窦，注意观察患儿哭声，脸色，嘴唇等。指导家长平时注意患儿姿势的矫正。注意事项：避免长期按压颈动脉窦。

②持续反复转头,保持头颈处在矫正位即脸向患侧，颈向健侧。

将患儿平放于床上,父母用双手按住其双臂,治疗师将其下颌转向患侧肩部即胸锁乳突肌收缩、变性侧后停顿,让肌肉处于拉长伸展状态,然后再反复转动。但在转动的过程中,手法要轻柔,防止用暴力,防止损伤颈部肌肉甚至颈椎。患儿下颌不要超过肩峰。注意事项：关节活动受限时，不可强行旋转到关节活动的全范围。

③手法牵拉

患儿仰卧位,双肩固定,治疗师将其脸转向患侧，拉长患侧的胸锁乳突肌，每次牵伸的力量轻柔,维持5～8s。同时指导家长家庭姿势训练和颈部肌力训练,但不做任何被动牵伸。

④局部热敷

可以用热水袋或者热毛巾热敷患侧胸锁乳突肌，改善局部的血液循环，促进组织的修复，保持牵伸的效果。

⑤物理因子治疗

超声波治疗仪（松解患侧胸锁乳突肌）

中频电疗仪（患侧使用处方4，健侧使用处方9）

神经肌肉康复仪（患侧使用音频2，健侧使用偏瘫中频2）

案例1

患者女年龄：1个月

一、主诉：头向右侧偏斜，脸转向左侧，右斜颈，右胸锁乳突肌有硬结，颈部活动受限，面部不对称

二、临床检查:1、颈部X线未见明显异常

2、B超显示右侧胸锁乳突肌增厚24mm

三、诊断：先天性小儿斜颈

四、评定：颈部左侧屈与右旋转关节活动受限，无其他异常

五、康复目标

近期：放松颈部，特别是右侧胸锁乳突肌，改善右侧关节活动度

远期：恢复颈部正常活动度

六、训练计划：①放松右侧胸锁乳突肌，旋转头部，把脸转向右侧，旋转至最大范围，再进行牵拉。改善颈部关节活动度，松解硬结②超声波治疗与音频于右侧胸锁乳突肌，NES于左侧胸锁乳突肌

案例2

患者女年龄：1岁1月

一、主诉：左侧斜颈，未有硬结，8医院做治疗，明显感觉左侧胸锁乳突肌比右侧胸锁乳突肌紧张，左侧斜颈明显

二、临床检查：1、颈部X线未见明显异常2、B超显示右侧胸锁乳突肌收缩，变性三、诊断：小儿先天性斜颈

四、康复目标：

近期：放松左侧胸锁乳突肌，纠正左侧斜颈

远期:恢复颈部正常活动

五、训练计划：①牵伸左侧胸锁乳突肌②放松左侧胸锁乳突肌，旋转头部，把脸转向左侧，旋转至最大范围，再进行牵拉。