眼科百场公开课第十九讲张兴儒教授l

　1.问：结膜松弛症的手术适应证及如何把握？

张教授：手术适应证：结膜松弛症引起的干涩、异物感、泪溢、视物模糊、视疲劳、疼痛等症状明显。裂隙灯显微镜检查球结膜过度松弛成皱褶堆积在下睑缘、内眦部、外眦部之间，影响泪河，堵塞泪小点。结膜松弛症分级≥Ⅱ级。经规范药物等保守方法治疗3个月无明显效果。手术关键在于精巧，显微镜倍数控制在8或9，把松弛的结膜切除即可。

2.球结膜松弛症在什么情况下需手术治疗？手术切除的范围与量如何掌握？是否仅仅限于下方球结膜的切除，还是全周球结膜均可切除？球结膜切除后是否会诱发或加重干眼？

张教授：

（1）结膜松弛症分级大于Ⅱ级以上，临床对症治疗效果不好，病人强烈要求手术，且经评估符合结膜松弛症症状，这种情况下需手术治疗。

（2）术前在裂隙灯下至少观察两次，确定松弛的范围和严重程度，最好进行画图，根据松弛的部位设计切除范围。

（3）褶皱堆积不止出现在下方球结膜，上方球结膜也会出现松弛堆积症状（有遇到过此类病例）。结膜松弛症重度患者一般是向下堆积，局部切除即可。

（4）球结膜切除后，眼表BUT、泪膜等会得到改善，对干眼应该是有好处的。

3.球结膜松弛症是否与眼睑皮肤松弛症同时出现。早期药物治疗有效吗？

张教授：皮肤科的同行做了大量临床与基础研究，我们参照这些文献也做了比对，两者的关系仍在研究之中，目前尚无肯定结论表明两者一定相关。早期药物治疗是有效的，如泪膜的问题，可通过人工泪液辅助治疗；如果伴有眼部炎症、充血，通过抗过敏和皮质类固醇短期的应用，可以有效改善症状。

4.睑缘炎相关性干眼患者可以做球结膜切除手术吗？

张教授：根据流行病学调查，超过40%的结膜松弛症患者伴有MGD。应先治疗睑缘炎，通过针灸、中药使睑缘的张力下降，可缓解结膜松弛症状。

5.球结膜松弛症点眼药一般哪种眼药比较好，每日次数及用药天数一般多久比较好？

张教授：

（1）干涩、异物感等眼部刺激症状——人工泪液或含有碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）或含有重组人表皮生长因子（rhEGF）的滴眼液；

（2）痒感，松弛球结膜水肿、充血——适量联合使用抗组胺药物；

（3）病变严重，松弛结膜暴露导致刺痛、边缘性角膜溃疡及结膜下出血——适量联合使用含激素的抗生素眼液。

6.结膜松弛症手术后会复发吗？

张教授：术后肯定会复发。若切除正好，可以延长复发时间；如果早期切除较为保守，会有复发的倾向，因为没有完全解除松弛的病因。

7.请问球结膜松弛症怎样分级？

张教授：

注：a表示泪溢、异物感、干涩、刺激等症状。

8.出现睑球粘连怎么处理？结膜松弛的切除范围怎么确定，离角膜缘的距离是多少合适？

张教授：一般距离角膜缘后6-7个单位，具体范围看下睑缘的位置，一般切的位置靠后一点，对角膜缘起到保护作用。

9.结膜松弛症分级标准在国际认可么？

张教授：球结膜松弛症分级标准有三种：第一种早期分级，有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级，比较简单，未考虑过渡地带，很多Ⅳ级的病人也可能是Ⅲ级，缺少更进一步的细分；第二种很复杂，在临床上不易操作；第三种即前述的0-Ⅳ级，该分级标准进行了反复比对，较为切合临床，在SCI已发表，国内同行也在应用。

10.结膜缝线是不是不用拆？

张教授：手术使用可吸收缝线，可自行溶解或脱落，如方便复查可将附着在表面的结剪掉。

11.怎么判断剪除结膜的多少？

张教授：根据术前设计，首先切开靠近角膜缘的位置，一般沿着切口切4-6mm。需积累临床经验。

12.结膜松弛去除时，下方的筋膜去不去？

张教授：临床上发现有些结膜松弛症患者下方筋膜也是萎缩的，结膜直接裸露在巩膜上，或者出现筋膜像结膜一样堆积。如果筋膜也出现松弛，可一起去除。

13.诊断该病时是不是让患者固视正前方？

张教授：自然平视前方，在裂隙灯下反复多次检查病人结膜堆积的程度。

14.请问球结膜松弛术对后期的翼状胬肉手术是否会有影响？

张教授：两者不相互影响。

15.缝线固定术，结膜推到穹窿，会不会造成堆积？

张教授：穹窿部本身就是松散的空间，老年人结膜都会堆积在这个部位，把松弛的结膜推到穹窿部不会对预后造成影响。

16.结膜标示如何进行？

张教授：术前在裂隙灯下观察并画图，设计手术位置，手术时根据术前的设计操作，不在结膜上进行标示。

17.可以用生物胶固定结膜么？

张教授：可以。

18.结膜松弛会出现在年青人眼上吗？

张教授：结膜松弛症是年龄相关性疾病，老年人容易出现。临床上也遇到过年青患者，但是比较少。

20.测量眼目合张力的液压测量仪，哪儿可以买到？

张教授：这是我们自己研制，国内其他地方暂时买不到，如果大家感兴趣可以联系我，我们可以提供组装的方式与帮助。

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