执业助理儿科讲义川崎病

川崎病又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种急性全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病，最严重的危害是冠状动脉损伤，是儿童后天性心脏病的主要原因之一。表现为发热、皮疹、球结合膜充血、口腔黏膜充血、手足红斑和硬性水肿以及颈部淋巴肿大。发病年龄以婴幼儿多见。80%在5岁以下。

(一)临床表现

1．主要表现

(1)发热：发热持续5天以上，一般持续7～14天或更长，抗生素治疗无效，体温39～40℃以上，呈稽留热或弛张热。

(2)球结合膜充血：于起病3～4天出现，无眼球结合膜充血，无脓性分泌物，热退后消散。

(3)唇及口腔表现：口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。

(4)手足症状：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿，恢复期指、趾端自指、趾甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指甲、趾甲亦可脱落。

(5)皮肤表现：多形性皮疹或猩红热样皮疹，可呈弥漫性红斑，肛周皮肤发红、脱皮，婴儿卡介苗接种处可有充血，结痂。常在第一周出现。

(6)颈部淋巴结肿大：单侧或双侧，直径在1．px以上，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，常为一过性，热退后消散。

2．心脏表现于病程第1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，甚至心肌梗死等。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗死症状。冠状动脉损害多发生于病程第2～4周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。

3．其他表现患儿易激惹、烦躁不安少数有颈项强直、惊厥、昏迷等无菌性脑膜炎表现；有腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸、血清转氨酶升高等消化系统症状；或有咳嗽、关节痛、关节炎。

(二)辅助检查

1．血液检查周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移，轻度贫血，血小板早期正常，第2～3周时增多；血沉明显增快，C-反应蛋白、α2球蛋白、α1抗胰蛋白酶等急相蛋白增高；血浆纤维蛋白原增高，血浆黏度增高；ALT和AST可以升高。脂质代谢紊乱。

2．免疫学检查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；Ts细胞数减少而Th细胞数增多，IL-6等TH2类细胞因子明显增高；总补体和C3正常或增高。

3．ECG早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有ST段明显抬高，T波倒置及异常Q波。

4．胸部平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。

5．超声心动图急性期可见心包积液，左心室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm、≤4mm为轻度，4～7mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8mm)、冠状动脉狭窄等。

6．冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。

(三)诊断标准

川崎病的诊断标准：发热5天以上，伴下列5项表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断：若发热5天以上（必要条件），如5项表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦即可诊断。

(1)手足变化：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿；恢复期指、趾端膜状脱皮。

(2)多形性红斑。

(3)眼结合膜充血，非化脓性。

(4)口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。

(5)颈部淋巴结肿大。

(四)鉴别诊断

1．败血症血培养阳性，抗生素治疗有效，可发现病灶。

2．渗出性多形红斑婴儿少见，皮疹范围广泛，有疱疹及皮肤剥脱出血，有口腔溃疡。

3．幼年特发性风湿性关节炎全身型无眼结合膜充血，无口唇发红皲裂，无手足硬肿及指端脱皮，无冠状动脉损害。

4．其他热性发疹性疾病如麻疹、幼儿急诊、手足口病、猩红热等，参见相关部分。

(五)治疗

1．阿司匹林30～50mg／(kg·d)，分3～4次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3～5mg／(kg·d)，维持6～8周；如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。

2．静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量2g／kg于8～12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎疫苗的预防接种。

3．糖皮质激素泼尼松剂量2mg/(kg.d),最大量≤60mg/d,分次口服，热退后逐渐减量，用药2~4周。病情严重时可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次15～20mg/kg,每日1次，连用3天，后续改用泼尼松口服治疗，2周内逐渐减量至停药。

因可促进血栓形成，易并发冠状动脉瘤并影响冠脉病变的修复，故不宜单独应用；但有显著的抗炎作用，可与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用。用于丙种球蛋白耐药、合并全心炎或无法得到丙种球蛋白时。

4．抗血小板聚集除阿司匹林外，可加用双嘧达莫(潘生丁)，3～5mg／(kg·d)。

5．对症治疗根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。合并感染时应用抗生素(如头孢菌素)治疗。

6．心脏手术严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。

7．IVIG非敏感型川崎病治疗川崎病患儿在发病10天内已接受IVIG2.0g/kg治疗，无论一次或分次输注，若48小时后仍发热（高于38℃），或给药2～7天（甚至2周）后再次发热，并符合至少一项川崎病诊断标准为IVIG非敏感型川崎病。

（1）重复IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，建议尽早再次应用IVIG2.0g/kg一次性输注。

（2）三联治疗：在IVIG使用基础上，联合使用肾上腺皮质激素与阿司匹林治疗。

(六)预后与随访

1.预后川崎病为自限性疾病，多数预后良好；1％～2％的患儿可见复发。未经有效治疗的患儿并发冠状动脉损害者可达15％～25％；病死率约0．5％o，死因为心肌梗死或冠状动脉瘤破裂导致心源性休克，甚至猝死。

2.随访无冠状动脉病变患儿于出院后1个月、3个月、6个月及1～2年进行一次全面检查(包括体检、ECG和超声心动图等)；有冠状动脉瘤者更应长期密切随访，每6～12个月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹力纤维减弱等功能异常。