经典脱疽案例一例

姓名:关某出生地:天津

性别:男常住

年龄:76岁

入院时间:-03-：52

婚况:已婚

病史采集时间:-03-:01

职业:退(离)体人员

病史陈述者:患者本人及家属

发病节气:惊蛰住院号:*****

主诉

右足第4趾破溃、变黑2月余

现病史:患者20余年前于外院查血糖升高,诊断为“2型糖尿病”,平素未系统控制血糖,血糖控制具体情况不详。患者10年前无明显诱因出现左足破溃,于我科住院治疗,考虑“糖尿病足”,子改善循环、营养神经及伤口局部换药等对症治疗,经治疗左足疮面愈合出院。患者2月前无明显诱因出现右足第4趾破溃、变黑,自行外敷“新癞片”,未予重视及系统治疗。2日前患者出现嗜睡,精神状态较差疮面分泌物较前增多,红肿疼痛,无发热寒战,就诊于我院急诊,查心电图示:心肌缺血,查血常规WBC12.92*/L、N%86.14%、HGB8sg/L,CRP17Ing/L,BNPng/L,CK23u/L,肌酐.9umolBUN26.41mmoL/L,PCT0.65ng/u1。考虑:“1.糖尿病足感染2.心肾功能不全”。予“哌拉西林钠、喜平、疏血通、单硝酸异山梨酯、左卡尼汀、托拉塞米及莫西沙星”等静脉输液改善循环、控制感染、利尿、扩冠等对症治疗,患者进一步治疗来我院就诊,为求后转至我科进一步治疗来我院就诊,急诊以“糖尿病足”收入院。

入院症见:患者嗜睡,神志欠佳、乏力,右足第4趾破溃变黑,伴有脓性分泌物,足底色红至足心,波动感(+),红肿疼痛,无发热恶寒,无胸闷胸痛,无头晕头痛,纳差,夜寐欠佳,大便尚可,小便量。

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既往史:糖尿病病史20余年,未系统服药治疗,血糖控制情况具体不详。脑梗死病史20余年,无偏瘫、言语不利等后遗症。否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病等慢性疾病病史,否认术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详

过敏史:否认食物、药物过敏史个人史:生于天律,久居本地。,无疫区、疫情,使水接触,A住及工作环境良好,无工业毒物射性物质接触史,饮酒史4余年,无吸烟。药物等嗜好,无治游史

婚育史:适龄结婚,育有1子1女,配偶及子女均体健

家族史:否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史

体格检查

体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:/70mHg

发育正常,营养良好,慢性病容,表情淡漠,自动体位,神志嗜睡,精神状态较差,查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌蝴蛛走。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼验水肿,左眼外侧验裂区可见红色赘生物，音消晰,查对光反射灵敏,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3cm，外耳道无异常分泌物。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发组,口腔粘膜正常,皮。伸舌不能配合,扁桃体望诊不配合。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸不规整,双肺呼吸音低,双侧肺可闻及散在湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张见异常腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢浮肿。四肢肌肠鸣音力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

专科情况:双下肢浮肿,皮肤干燥脱屑,趾甲增厚,汗毛脱落,左足第1、2趾末节缺如,皮温低:苔精黄右足第4趾破溃变黑,伴有脓性分泌物,第4、5趾趾缝间破溃,足底色红至足心,波动感(+),皮温高。双足足背及胫后动脉未触及,血流多普勒音左足足背及胫后动脉减弱,右足足背及胫后动脉未触及,保护性神经反射减弱

辅助检查:-03-11于我院急诊查心电图示:心肌缺血,查血常规:WBC12.92*10N86.14%,HGBS58/L.CRP17ING/L,Bnpng/L,Ck23u/L.肌酐umol/L,BUN26.4lmmolPCT0.65ng/ul,入院查心电图示:怀疑ST-T段异常V4、V5、V6,随机血糖2.5mmol/L.PCT0.66ng/ml、电解质:钾(K)6.85mmol/L、氯(C1).1molL、二氧化碳结合力(02c15.5mol/L:血常规:WBC12.04×10^9/L、NEUT%90.50%,RBC2.92×10^9/L、血红蛋白(HCB)82g/L、平均血红蛋白浓度MOC).0g/L、中性粒细胞计数10.90×10^9/L、淋巴细胞计数0.29×10^9/LL、淋巴细胞百分比(LYM)2.40%、嗜酸性粒细胞百分比0.10%、单核细胞计数(MO=)0.82×/L、嗜酸性粒细胞计数0.01×/L、红细胞压积(HCT27.%、未成熟粒细胞绝对值(1G)0.10×L、未成熟粒细胞百分比(10%)0.80%;BNPng/L:肾功能:肌酐(Cr).3umol/L、尿素(BUN)26.56mmo1/L:CRP.00mg/L;D-Dimerng/ml:心肌酶组合:肌酸激酶(CK)16U/L、乳酸脱氢酶(LDH)UL、谷草转氨酶(AST)13U/L:心梗三项:肌红蛋白(MYO)76ng/mL、肌钙蛋白T(cTNT0.ug/L:凝血全项:凝血酶原时间(PT)15.4秒、活化部分凝血酶时间(APTT)52.5秒、凝血酶原国际比值(INR)1.23、纤维蛋白原(fib)5.90g/L:血气:血液酸碱度(PH)7.、修正血液酸碱度(XZ-PH、修正二氧化碳分压(XZ-PC02)47.1、动脉肺泡氧比Ra/A55.7%、氧分压(p02).0mmHg、氧化碳分压(PC02)48.2mmHg、碱剩余(全血)(BEb)-11.6mmol/L、标准碳酸氢根15.2mmol/L,余未见明显异常。

中医四诊摘要:双目神差,面色欠润,毛发少光泽,身无异味,形体肥胖。嗜睡,神志欠佳,乏力,右足第4趾破溃变黑,伴有脓性分泌物,足底色红至足心,波动感(+),红肿疼痛,无发热恶寒无胸闷胸痛,无头晕头痛,纳差,夜寐欠佳,大便尚可,小便量少。舌淡胖,苔白腻,脉沉细。

讨论

辨病辨证依据:

患者76岁,男,因“右足第4趾破溃、变黑2月余”入院,消渴病史,右足趾发黑破溃,足背动脉搏动未及,四诊合参,属“脱疽”范畴,患者消渴多年,素体阴虚,肝阴虚不能滋养筋脉,肾阴虚则骨不坚,病史久则阴虚化热伤阳,阳虚不能推动血液运行,温运水湿,以致湿瘀阻滞，出现筋脉、气血失养，出现患足肿胀疼痛破溃，舌暗淡，脉沉细无力，亦为湿瘀留恋、气阴两亏之证。

中医鉴别诊断:

本病应与病症相鉴别,后者多为风寒湿不杂至而导致,多好发于关节,麻木伴有疼痛,多好发于老年人。

西医诊断依据：

1、主因“右足第4趾破溃、变黑2月余”入院

2、入院症见:嗜睡,神志欠佳,乏力,右足第4趾破溃变黑,伴有性分泌物,足底色红至足心波动感(+),红肿疼痛,无发热恶寒,无胸闷胸痛,无头晕头痛,纳差,夜寐欠佳,大便尚可,小便量少

3、查体:双肺呼吸音低,双侧肺可闻及散在湿性罗音,双下肢浮肿,皮肤干燥脱屑,趾甲增厚,毛脱落,左足第1、2趾末节缺如,皮温低:右足第4趾破溃变黑,伴有脓性分泌物,第4、5趾趾缝间溃,足底色红至足心,波动感(+),皮温高,双足足背及胫后动脉未触及,血流多普勒音左足足背及经后动脉减弱,右足足背及胫后动脉未触及,保护性神经反射减弱

4、辅助检查：同上。

5、既往糖尿病、脑梗死病史。

西医鉴别诊断:

本病应与血栓闭塞性脉管炎相鉴别,血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20-40岁男性多见,常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢:患者多有受冷、潮湿、曙烟外伤等病史。

诊断

中医诊断:脱疽

湿瘀留恋,气阴两亏证

西医诊断:1.糖尿病足病

2.下肢动脉硬化闭塞症

3.2型糖尿病

2型糖尿病性周围神经病

2型糖尿病性周围血管病变

2型糖尿病性肾病

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能不全

心肌缺血

5.低血糖

6.酸中毒

7.肺炎？

8.电解质代谢紊乱

高钾血症

9.陈旧性脑梗死

诊疗计划：

1.外科入院护理常规、一级护理、陪护、心电监护、糖尿病饮食、吸氧prn等

2.完善相关检查:血尿常规,肝肾功能、电解质、心电图、凝血、左足X光、病危、心脏彩超、肝胆胰脾泌尿系彩超

3.控制感染,患者右足心处红肿,局部按之应指,波动感(+),查血象、CRP明显升高,需抗感染治疗,结合糖尿病足国际指南,考虑深部组织感染致病菌多为革兰氏阳性菌,经验性用药,选择哌拉西林钠舒巴坦治疗(09%氯化钠注射液+注射用拉西林钠他巴钠静输液

4改善循环、营养神经,患者年老,右足第趾发黑被微,足背及后动脉搏动未及,血运差,子丹参制剂活血化瘀通脉治疗

5%葡萄糖注射液m1+丹参多酚酸盐mgQD静脉输液,胰岛素注射液41UQD皮下注射

5.控制血糖、调节代谢

(R笔)生物合成人胰岛素注射液早41U、中41U、晚41UQD皮下注射

重组甘精胰岛素8IUQD皮下注射

6.扩冠,祛聚,利尿,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,纠正低血糖,保护胃黏膜治疗基础病

维生素BmgQD口服维生素C0.1g口服QD口服单硝酸异山梨酯20mgTIDPO

莫西沙星氯化钠注射液0.4gQD静脉输液硝酸异山梨酯注射液30mgQD注射泵

呋塞米40mgQD静脉输液碳酸氢钠注射液m1ST静脉输液

7.即刻行脓肿切开引流,清除右足第4趾远端关节,加强引流,周边中药箍围消肿,伤口每日换药治疗

8.患者低血糖,予50%葡萄糖注射液40mlST静脉推注以纠正低血糖

9.患者病情危重,向家属交代病情,予下病危

10.中医治疗治以益气生络,固护脾胃,培育后天之本,予以电脑中频-药透、温灸、穴位贴敷治疗疗敷贴(糖足住院)、直线偏光红外线治疗,以改善微循环。

11.中医治以“益气养阴、托疮生肌、活血通络”为法,中药方以补阳还五汤加减,方剂如下：牛膝12g川芎10g生黄芪30g当归20g地龙10g桃仁10g红花10g赤芍12g党参15g白术20g共3剂,每日1剂,水煎m1,分早晚2次温服。

本方重用生黄芪,大补脾胃之元气,令气旺血行,去络通,为君:当归尾长活血,且有化瘀而不血之妙,为臣;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛察,地龙破血通经活络止痛,为佐,加党参白术补气健脾,大量补气药与少量活血药相配,使气旺则血行,活血不伤正。

诊疗经过：

主治医师嘱，患者右足第4跖趾关节破坏，关节囊破坏,可见脓性分泌物,探查伤口感染沿第4趾屈肌腱感染至足心,可见脓性分泌物，考虑存在脓腔，故局麻下沿第4趾跖趾关节处离断第4趾近节趾骨,暴露跖骨头,可见脓性分泌物,清除关节囊,沿第4趾肌腱切开至足心,弓出黄色脓性分泌物约10m1,清除坏死肌腱及组织,清除妨碍引流组织,修剪皮缘,碘伏纱条消毒创面,止血海绵止血,包扎伤口。红肿消外敷箍围消肿，患者足部存在脓腔，予改注射用哌拉西林钠他唑巴为Q8H抗感染治疗。其后患者病情稳定，换药治疗。

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