医路心程眼科医生秘籍ldquo以

（因篇幅太长分一、二节，续上一篇）

我们现在提倡个体化治疗，是因为我们了解疾病是动态的，是变化的，水无定形，病无常态，因人因时而异，需因病因人因时施治。十几年前，我们就主张医学模式的转变，由以前的以疾病为中心，转变为现在的社会心理生物医学模式。但如果你没有经历过临床积累，你不碰几个钉子，你就很难体会这个模式转变的好处和重要性。你理解了，你就可以少走很多弯路，少犯错误，少出医疗纠纷。同一种病，对不同性格的人，不同经济条件的人，不同社会地位的人，其治疗方案有时会相差很大，这种差异化就是为了达到治疗的理想化。这些教科书上是没有的。举个简单的例子，一个工作忙，特别怕麻烦的青光眼病人，你就可能要选长效的降眼压药，减少点眼次数，提高患者依从性。一个老年重型角膜溃疡患者，家庭经济条件差，那么及时摘除眼球也许比按部就班地治疗更适合他，即使这个病给你时间你有信心治好。一个脾气爆躁的角膜溃疡病人，也许只因你对病情解释不到位，对疾病发展预测失准，就会在黎明前的最后一刻出院而去，让你功亏一篑，因为全过程的眼痛让他看不到希望。因此，忘记病，见到人，活生生的人，社会的人，你才可能有的放矢。我们自小接受的教育都是填鸭式的，都是死记硬背，因此我们大多数人都习惯享受并死记别人总结归纳的理论。我们习惯于按套路按权威的指示来做事！我们几乎丧失动脑分析的能力。如果遇到一种疾病，如果从教科书找不到相应病名，或者说没法往教科书上的某种病名上套，我们就会手足无措。就像武林高手遇到泼妇乱打，心中骇然！我记得参加一个全国性的眼科会议，有一位知名眼科专家提供了一个奇特的病例。说它奇特，其实就是这个病没法往现在已知的眼科学书上去套病名，找不到相应的病名，请全院的专家（都是全国顶尖的人物）多次会诊都没有一个结果，都不知道怎么治好。医院检查检验设备水平全世界一流，对该患者的检查检验非常详细，对该病的病理生理其实已经比较清楚。该病主要临床表现就是一种对自身粘膜组织的免疫攻击产生的炎症和溃烂，在眼睛的临床表现跟Steven-Johnsion综合征非常相似。对于这种疾病，要是国外医生遇到了，他们的思路可能就会跟我们格外不同，他们不会非去找一个病名来套，也不会手足无措。他们在发现既往没有相似的疾病报道以后，可能会先以自己的名字来命个名，然后再根据检查化验结果所揭示出来的病理生理，制定相应的治疗方案来治疗。所以，这就是为什么我们在医学书上所看到的综合征都是国外人命名的缘故。我们为什么不会自己给不认识的病命名呢？要知道我们有13亿人，我们的病源资源是全世界最多的啊！就是因为我们自幼所受的教育，让我们做什么事都要“名正言顺”，否则就会被嘲笑，被认为不知天高地厚！这就是套路和权威给我们的枷索！我们自幼就是考过来的，我们不怕考试，这也是一知名专家说的。我们不怕考，是因为我们自信我们的记忆，但我们的分析能力呢？我们的应变能力呢？一个医生，刚开始学习的时候要认真掌握各种基础知识和理论，要熟记病因病理之间的因果关系。但一旦进入了临床，就要跳出各种病名形成的框框，要有动态的眼光和全局的观念。我记得读研究生的时候，我遇到过一个这样的病人。这个病人是一个车祸患者，骑摩托车左侧头面部着地，当时急诊科初步检查后以“眼挫伤”让他自己走到住院部大楼的眼科病房找眼科值班医生看。那天我值班！那个患者左眼皮肤青紫，轻度肿胀，皮肤有擦伤痕，意识清楚，活动自如。一般的情况下，可能会查查视力，裂灯检查一下眼睛，或者拍个眼眶CT什么的。因为，急诊科给他戴的帽子“眼挫伤”的诊断基本是成立的，我们不会有太多的想法。但是，我当时“忘”掉了“眼挫伤”这个诊断，我心里想到的是车祸的整个过程，我想到的是人从高速摩托车上摔下来会发生什么！我查看了患者整体状态，摸了患者左侧的脑袋，摸了患者胸腹部。我发现患者脑袋形状与常人明显不一样，患者左侧颅骨明显下陷，左侧头部头发下有瘀痕和肿胀。我问了患者的感受，他说头痛，越来越晕。我没有给他看眼睛，直接打电话给了急诊科，叫他做好急救准备。然后让陪患者来的家属立即扶患者去急诊科。在患者走出眼科的过程中，我就见到他的步子越来越沉重，等电梯的时候就完全瘫在家属的肩上。由于我不能离开病房，急诊科是哪位医生我不知道，抢救结局我也不知道，但后来这个病人没有再回到眼科来，也没有请我们会诊！我还遇到一个病人，这个病人因眼睑皮肤溃烂入住眼科，我管。病人有锯铁管时左眼异物外伤史，伤后不久眼睑皮肤溃烂，半年不愈，我院门诊行X片检查未见异物存留，考虑“眼睑基底细胞癌”收入科。这个病人3年前还有在脑外科因外伤治疗的病史，并多次因颅内脓肿抢救。入院后我也忘了“眼睑基底细胞癌”这个帽子。我心里没有任何病名的概念。我心里只有眼睑溃烂这个表象，然后想哪些情况会引起眼睑皮肤溃烂流脓。所以我决定再次给患者做眼眶CT检查，虽然患者开始不同意，虽然患者在门诊已行X片检查，虽然他几年前曾做了数不清次数的脑部CT检查。结果是让人震惊的，CT看见一段长约3cm的柱状异物自眼眉弓内侧皮肤溃疡处直插颅内！我们取出来了，医院给告了！告的是我们脑外科！当时医务处主任问我，为什么脑外科做那么多次CT，治疗那么久没诊断出病因来，我是如何诊断出来的？我呵呵笑了，因为我遇到任何病人，心里都没有某个“病”的帽子，我只记住了这个病的所有细节和表象，然后寻根溯源！那么这个异物是怎么来的呢？（几句说明：当时脑外科没有诊断出异物，是因为当时只做了头颅CT，没有做眼眶CT，而异物大部分位于眼眶旁的鼻窦内，极少部分进入颅内。帮患者发现并取出异物，患者当然十分感激我，但由于患者认为脑外科当时未诊断明确，且有几次颅脑CT最后1张片上可隐约看到异物而医生没注意，才要告他们，医院考虑到患者对我的感谢，在后来的医疗事故医院说话！这是我第一次参加医疗事故鉴定，影响深刻！医生不好当！）在现在的医疗环境下，做医生难，做一个好医生难上难！我们都应学福尔摩斯，见微知著！记住你所看到的，想象和分析你所看不到的，但关键是你要先忘掉强加给你的！那就是以“无病”的观念来治疗“有病”的患者。

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