弱视的配镜原则
文章来源：后天性无眼球 发布时间:2017-3-8 20:50:15 点击数： 次
关于弱视的配镜原则
核心提示：配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下：
1、伴内斜视的弱视：
首次配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D;部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。
2、伴外斜视的弱视：
学龄前儿童，如远视度≤+2.50D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+2.50D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过1/3。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。
3、无斜视的弱视：
按验光结果，以矫正视力最佳为原则，根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选，远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。
4、带有散光的弱视：
原则上不予增减，按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。
1.远视:根据患儿年龄,扣除生理远视度数配镜.例如:年龄6岁:+5.00DS配镜:+4.00Ds--3.50DS
2.高度远视:最好配2副,足矫用以训练时和近用戴,平时则扣除年龄相关的远视度数来配.例如:5岁验光+8.00DS平时戴+6.5DS训练和近用取+8.00DS特殊情况:若矫正视力0.1首次应于足矫.复查1次/1-2个月,,6个月根据视力的进步,另配一副+6.00DS眼镜,平时用.(注:两镜片中心最好取看远和看近的平均值)
3.高度远视:最好配2副眼镜,足矫用以训练和近用戴,平时,则眼镜度数则扣除相关年龄的生理性远视度数.
4.屈光参差:配镜原则两眼相差小于3.00DS,否则双眼像差明显而不适.
5.散光:顺规散光可稍减度数,对于高度散光,第一次配镜给予适度减低.逆规散光和斜散.应于足矫.
(生理远视度数配镜如何扣？4-5岁:+2.00DS6岁:1.00DS7岁以上小于+1.00DS酌情减量)6.近视:儿童性近视性弱视一般都是病理性近视眼,应及早治疗.起初,常以混合散光形式出现,以后转为复性近视散光,且散光度数较大,常于先天眼病并存,,可有明显内斜,因此配镜是治疗的第一步,还要考屡其他治疗措施.
配镜:第一副眼镜可以配得浅一些,以便患者适应,若短期适应好,该为足矫,以后每半年或一年,阿托品散瞳,复验,给予足较.有关是否需要弱视训练问题,北大刘教授有详细阐述.若近视度数增长大于1.00DS/年,可考虑给予后巩膜加固术.一般效果较好.
我对远视配镜的一些经验：1.远视不伴有内斜视的：以散瞳验光的度数减去1/3后大瞳直接配镜，每个月复查视力，同时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数，矫正视力和眼三级功能（同时视、融合、立体视）。原因是首次配镜时患儿可能因为度数过高，不能接受，因此减去度数，并大瞳配镜，如果复验配镜肯定欠矫。复验时因为已长期戴镜，能接受度数，再去复验配镜，达到最佳视力。2.远视伴有内斜视时：以散瞳验光的度数大瞳直接配镜，每个月复查视力和斜视度数，同时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数。如果远视全部矫正仍然残留内斜，则在视力稳定后及时手术纠正眼位，再继续矫正视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合、立体视）。原因是首次配镜时过矫一点（把生理性远视也给上）有助于远视引起的内斜视的纠正。3.远视伴有外斜视时：配镜原则按无斜视配的基础适当减去0.50～1.00DS，同样每月复查视力斜视度，半年重新验光。视力稳定后如果还残留外斜视，则尽快手术纠正，术后矫正视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合、立体视）。
5岁的孩子矫正视力=0.5时才认为有弱视可能，而并非以1.0为标准，所以此门诊孩子诊断即为“生理性远视”，无需处理，半年或1年复诊再了解情况。
1.远视不伴有内斜视的：以散瞳验光的度数减去1/3后大瞳直接配镜，每个月复查视力，同时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数，矫正视力和眼三级功能（同时视、融合、立体视）。原因是首次配镜时患儿可能因为度数过高，不能接受，因此减去度数，并大瞳配镜，如果复验配镜肯定欠矫。复验时因为已长期戴镜，能接受度数，再去复验配镜，达到最佳视力。2.远视伴有内斜视时：以散瞳验光的度数大瞳直接配镜，每个月复查视力和斜视度数，同时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数。如果远视全部矫正仍然残留内斜，则在视力稳定后及时手术纠正眼位，再继续矫正视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合、立体视）。原因是首次配镜时过矫一点（把生理性远视也给上）有助于远视引起的内斜视的纠正。3.远视伴有外斜视时：配镜原则按无斜视配的基础适当减去0.50～1.00DS，同样每月复查视力斜视度，半年重新验光。视力稳定后如果还残留外斜视，则尽快手术纠正，术后矫正视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合、立体视）。
儿童配镜“八步”曲儿童因屈光不正造成的视力低下需要配戴眼镜来矫正，因此眼镜是否合格尤为重要。眼镜适配不当不仅不能矫正视力，还会造成不良的视觉环境，影响儿童的视觉发育。家长在给孩子配镜时，一定要按正规的方法进行，千万不能草率行事。下面为你提供配镜“八步”曲：第一步：散瞳12岁以下的儿童常用的散瞳药是1%阿托品眼膏，在验光前3天使用，每天3次，有内斜的儿童需连续使用7天。无内斜的12岁的儿童用0.5%托吡卡胺，验光前1小时使用，连续滴45次，每次间隔5分钟，闭眼避光***。第二步：验光采用客观验光法。此种方法不需由孩子自己来判断戴哪个度数镜片看得清楚，而是由视光医生通过检影得到客观、准确的屈光度数。第三步：插片试镜医生依据验光的结果给孩子插片，观察视力矫正情况，结合孩子的主观感觉，初步确定最适宜的镜片度数。但还不能给出配镜处方，因为这个过程中孩子的瞳孔是散大的，眼睛本身的调节力被消除，通常我们戴镜是在有调节的情况下使用的，所以还需进行下一步。第四步：复验复验的选择时机是散大的瞳孔完全恢复到正常，调节力恢复后进行。使用1%阿托品眼膏的儿童需要20天左右恢复，0.5%托吡卡胺散瞳的儿童2—3天即可复验。复验时，医生根据初次验光的结果，结合儿童的年龄、屈光性质、眼位情况以及孩子的主观感觉等因素综合分析，最后确定镜片度数。这是非常关键的一步，不仅要求医生能确定适合孩子配戴的准确度数，而且要使孩子戴上眼镜后无任何不适感。第五步：测量瞳距瞳距是指两眼瞳孔间的距离。瞳距的准确是影响眼镜质量的一个重要因素，每个人在配镜前都必须仔细地测量。第六步：开具眼镜处方眼镜处方是配镜的依据，视光医生在完成以上步骤之后得出的结果。它除了用于配镜之外，还可以为下次复查看病提供原始的病历依据，家长一定要保管好。第七步：配镜市场上眼镜店面琳琅满目，良莠不齐，如果不到很正规的眼镜店去配，有可能就没有质量的保证，那么前面的步骤也前功尽弃。所以家长务必慎重选择。第八步：选择眼镜架选择眼镜架时不能光考虑价格和美观因素，更重要的是要考虑眼镜架的大小、材料是否适合孩子，选好后必须根据儿童的脸型进行调整，使眼镜和孩子的鼻型和耳型吻合，孩子戴上眼镜后不至于在活动中出现眼镜下滑的现象。通过以上八步，一副合格的眼镜就配成了，看似一件简单的事情，里面蕴含着许多学问。如果家有屈光不正的孩子，善待孩子的眼睛，成就孩子一生的幸福。
参照表:儿童生理性屈光
(1)睫壮肌麻痹验光的结果是+8.DS,试镜结果是+5.5DS,你跟病人说他是多少度的远视,答复:+8.00DS绝对远视+5.50D显性远视,+2.50DS=调节引起+生理性远视(跟年龄有关)和病人交代+8.00-生理性远视=病人屈光度.(2).散瞳验光后立即直接配镜的应用前提,病人有很强的调节力,如散瞳为远视,而缩瞳后为调节性近视.首次不宜用,散瞳前和复验后发现,无法决定度数,再次散瞳或用弱散瞳剂,让瞳孔维持较大(4-5mm),目的让延长患儿能够逐渐接受时间!同时解决行觉剥夺问题及接受问题!(3)散瞳验光会改变散光的度数和轴向,这主要相差问题,做角膜地形图和波前相差发现;散瞳前后球差发现增加,彗差也发生改变,彗差改变反应在散光大小和轴为上!另一个原因,散瞳前查的3mm光区屈光度,而散瞳后为6-7mm光区屈光度,试想,发生改变正常现象!但以哪个为标准?个人认为充分散瞳后为标准,结合瞳孔恢复屈光度和实际患者要求为参考,综合选择最佳个体治疗!
弱视：双眼散光大于等于1.00Dc为屈光参差,矫正视力小于等于0.8
关于混散屈光性弱视儿童配镜原则特点:1.配近散镜片易使矫正视力提高,但因配镜的主要度数为近视范畴,其后演变近视度数上升可能较快!2.尽量可能配戴远视散光,但其弱视的矫正视力提高也相对慢,同时要加强弱视训练!
3原则:先戴近散,待视力上升稳定后戴远散.但有些儿童近散不一定可以转换远散来接受.举例:年龄4-6岁1.+1.75DS/-1.25DC*配镜:+1.25DS*90或-1.25DC*
2.+1.75DS/-2.75DC*配镜-0.50/+2.50*90
先天或在视觉发育关键时期进入眼内的刺激不够充分,剥夺了黄斑形成清晰视觉的机会或双眼视觉输入不等引起清晰物象与模糊物象之间竞争所造成的单眼或双眼视力减退,无器质性病变,经睫状肌麻痹剪影后矫正视力小于等于0.8者为弱视。
常规:小于5岁1-2%阿托品5-7天6-12岁1-2%阿托品3天12岁以上可以用美多丽快速散瞳
作者：曾仁攀作者单位：（）中国四川省成都市，成医院眼科斜视是眼科常见疾病,在临床上它是双眼视功能异常最常见的原因。通过手术治疗以矫正眼位，纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,有利于双眼视功能的恢复。随着对双眼视觉研究的深入，斜视手术方式不断更新、改进，手术目的也从当初的单纯改善美容逐步向恢复双眼视觉功能发展，尤其对于具备条件的斜视患者，治疗斜视的首要目的应是努力恢复患者的双眼视觉功能。本文就斜视手术治疗方式的进展、手术时机和手术后双眼视觉功能的变化作一综述,并提出问题和解决方法。斜视手术治疗双眼视觉功能0引言 斜视（strabismus）是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。在临床上它是双眼视觉功能异常最常见的原因，在双眼视觉发育阶段,斜视引起的异常视网膜对应(abnormalretinalcorrespondence,ARC)以及视觉抑制(visualsuppression)都会导致双眼视觉功能的异常。手术是斜视治疗的主要手段，近年来手术方式日新月异，为不少复杂斜视患者带来了福音。国内外多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视,以获得美容和功能两方面的治愈。 1手术方式进展 斜视手术首先会涉及到结膜切口的选择，目前结膜切口有许多类型如Swan切口（跨肌肉切口）、Parks切口（近穹隆部结膜切口）、角膜缘切口等，Mojon等［1］采用一种新型、最小损伤的斜视手术切口。此切口操作要点是沿水平直肌附着处上下缘做两个小的放射状切口，然后分离肌肉执行后徙或折叠术。通过对比观察研究，该技术对防止术后视力下降、异常眼睑肿胀的发生优于常规切口方法。目前临床上采用穹隆部结膜切口的斜视手术并不少见，术后有发生严重结膜裂开的可能，对出现严重结膜裂开的患者，Mocan等［2］采用羊膜移植术（amnioticmembranetransplantation,AMT），使缺损的结膜修复，而且没有瘢痕形成或限制眼球运动的发生。 针对不同类型的斜视国内外学者设计了相应的新术式，以利于取得更好近期和远期疗效，减少创伤和并发症。我国学者袁乃芬等［3］对集合不足型外斜视采取外直肌斜向后徙手术治疗。即外直肌上缘后徙按看远外斜度，下缘后徙按看近外斜度，下缘后徙量比上缘后徙量多,原因是看近外斜度较大,而对照组采用标准的外直肌后徙。外直肌斜向后徙生理基础是根据Soott等［4］的研究，在第一眼位,外直肌上缘和下缘的纤维长度相等,而向下注视30度时,上缘纤维被拉长从40.0mm到41.5mm,下缘纤维被缩短从40.0mm到37.1mm,所以看近和向下注视时,外直肌下缘纤维比上缘纤维要短,这样后徙下缘纤维较上缘多,看近外斜被减少,上、下缘肌肉张力在新的附着点被平衡。结果表明外直肌斜向后徙组疗效优于对照组外直肌后徙。国外学者Gharabaghi等［5］对28例高AC/A型内斜视（highAC/Aesotropia）患儿采用双眼内直肌斜向后徙术（slantedrecessionofbothmedialrectusmuscles），指出该术式具有操作简单、损伤小、术后并发症少等优点。Jeoung等［6］分别采用双眼外直肌后徙术（bilaterallateralrectusrecession，BLR）和非主视眼后徙－截除术（unilateralrecessresect(RR)）来治疗单眼注视的外斜视，比较其术后疗效。研究发现单眼RR术成功率明显高于BLR术（P=0.）与此同时单眼RR术过矫率也明显高于BLR术（P0.），特别是对于术前是恒定性外斜视和立体视较差者。所以在这里需要指出在行BLR术时可适当增加手术量防止术后回退（recurrence），而行非主视眼RR术时对特定患者要适当减少手术量以防术后过矫。近年来，对内斜视的手术矫正，内直肌后徙采用后悬挂技术（hangbacktechnique,HBT）已较普遍，基本代替了标准内直肌后徙术（standardrecessiontechnique）。而Andrew等［7］采用改良的后悬挂技术（modifiedanchoredHBT）矫正内斜视，发现手术结果与HBT相比近期和远期都无统计学意义，但是改良HBT术后外斜的发生率明显低于HBT，是矫正内斜视另一种可选方法。Minguini等［8］观察了水平直肌手术联合斜肌减弱术（合并了斜肌功能亢进），发现斜肌减弱术与水平直肌手术同时进行不会影响水平直肌手术后第一眼位的最终结果，因此建议联合斜肌减弱术矫正斜视时没有必要增加或减少水平直肌的手术量。陈建卓等［9］报道了应用显微血管分离保留前睫状动脉在斜视术中的应用,起到预防眼前节缺血(anteriorsegmentischemic,ASI)的发生。指出此手术方式为在一眼一次动用多条肌肉带来可能性。综上可见，手术操作有许多细节和技巧需要我们注意和学习，因为它是我们手术获得成功的关键因素之一。 Chen等［10］观察了32例A型外斜患者，其中上斜肌功能亢进者31例，内直肌功能不足者20例。采用上斜肌减弱术联合内直肌截除术或（和）外直肌后徙术。术后28例（87.5％）获得满意眼位，31例A征被矫正（96.9％），4例获得双眼视觉。由此可见上斜肌功能亢进和内直肌功能不足是A型外斜的特征，上斜肌减弱术联合水平肌手术是其有效治疗方法。上斜肌功能亢进所致的A型斜视或垂直斜视，需要减弱亢进的上斜肌；近来Bardorf等［11］采用肌腱Z型分离延长术（superiorobliquemusclesplitZtendonlengtheningprocedure）减弱上斜肌。就是将上斜肌腱平均分离为两束，一束在远端环形套扎，一束在近端环形套扎，在两环形套扎外剪断肌腱，再通过环扎线将两断端缝合在一起，达到延长肌腱的目的，整个路线呈Z形故叫做肌腱Z型分离延长术。发现该术式使上斜肌功能正常化高度有效，能够矫正上斜肌功能亢进引起的A型斜视和垂直斜视。ElaDalman等［12］采用下斜肌眶壁固定术来矫正V型斜视和（或）下斜肌功能亢进患者，通过将下斜肌止端固定于眼眶下外侧的骨膜上来减弱下斜肌功能。术后V征、下斜肌功能亢进都得到了明显的改善。其优点是该术式具有可逆性，如果需要可以转换为另一种减弱方法。 总之，在设计AV征治疗时，必须区别AV征是斜肌或垂直肌功能异常还是水平直肌的异常引起的。斜肌手术是矫正AV征的主要措施之一。斜视手术方式的不断改进，提高了手术疗效，降低了手术风险及并发症的发生。Hoerantner等［13］采用了一种新型手术方式减弱眼外肌力矩，根据生物力学将之称为“Y型分裂后徙术”（Ysplitrecession）。观察了例不同斜视度的斜视和眼球震颤（nystagmus）。这种技术降低了直肌力矩的同时做了直肌后徙，结果显示手术后矫正了斜视、消除或减弱了眼球震颤、提高了视力、改善了双眼视觉功能；与手术前相比都具有统计学意义，而且在所观察的病例中没有1例发生并发症，是一种安全可靠的手术方式，特别适用于先天性内斜视患儿。 可调整缝线技术在临床应用已经很普遍了，Engel等［14］设计了一种改良的可调整缝线技术，它是在标准穹隆部可调整缝线处用一单独的活结，并将缝线点包埋于巩膜内结扎，然后关闭结膜切口覆盖可调整缝线。术后4～6h测量眼位，以确定是否需要调整。对不需要调整的患者就不需要进一步的操作，因为结膜已经闭合。对需要调整的患者在静脉或喉罩麻醉下调整。对观察的61例患者，88％患者术后眼位10△；22例经调整后91％患者10△。这种改良的可调整缝线技术使术后眼位在短期内得到调整，特别适应于小儿斜视手术，因为对于不需要调整的患儿避免了进一步的操作。Ossama等［15］设计了一种可去除调整缝线技术（releasableadjustablesuturetechnique），将内直肌后徙到预定后徙位置后肌肉缝线在距离巩膜出口1.5～2mm处打结，然后可去除缝线安置在原肌止端，通过肌肉缝线结，收紧并做回线结，使肌肉前进至预定后徙位置处，可去除缝线保留足够长于下穹隆，术后第2d，如果患儿欠矫，通过鼻内麻醉抽出可去除缝线，就可以得到1.5～2mm的额外后徙量。观察了50例内斜视儿童，术后64％获得满意结果（＜10△)，36％患儿欠矫（14△～25△），抽出可去除缝线后，其中83％患儿获得满意结果，总成功率为94％。可见该术式提供了术后早期再次矫正机会，明显提高了手术成功率。Bleik等［16］对可调整缝线斜视手术术后马上调整和24h后调整进行了比较，所有测量都在调整前进行。比较后发现84％的患者在术后24h内眼位有明显的变化，平均变化为(7.2±4.3)△，与术后立即测量有明显的差异。由此可见对于可调整斜视手术，术后马上调整与24h后调整有明显的不同，所以术后立即调整眼位需要考虑早期的眼位变化。 为了避免斜视手术缝线导致的并发症如巩膜穿孔等，Mulet等［17］采用一种新型生物粘合剂（Adal1bioadhesive）代替眼外肌后徙、转位或截除后的缝线缝合。对照研究发现术后粘合剂组与缝线组没有明显差异，并且术后早期周围组织的炎症反应较缝线组轻。指出生物粘合剂是斜视手术眼外肌重新固定的另一种安全有效的方式。斜视手术防止术后粘连也是非常重要的，它也是手术最终成功的关键因素之一。国外报道［18］将一种透明质酸为主的生物可吸收膜（seprafilm）放置于结膜和眼外肌直肌之间，然后关闭结膜切口，术后可以明显降低结膜、眼外肌、巩膜之间粘连的发生。还有报道［19,20］术中应用丝裂霉素C（mitomycinC,MMC）能减轻术后粘连及瘢痕形成所导致的眼球运动受限和功能障碍。 2斜视手术时机 斜视的早期治疗是获得立体视觉的关键，而不同类型的斜视，其手术时机不同。Eileen等［21］总结73例内斜视患儿的手术效果，结果为眼位早期得到矫正者和术后无垂直斜视者更易获得一定程度的双眼视，强调1岁前手术可获得更好的立体视锐度。在2岁后发生调节性内斜视的患者中，发病3mo内得到治疗者可重建正常的立体视，发病超过3mo再行治疗者可产生中、高度立体视缺陷。如果儿童出现恒定的内斜视且行手术矫正眼轴异常的时间超过4mo，异常立体视的发生机会将是发病3mo内进行治疗儿童的4.6倍［22］。由此可见，斜视的早期手术治疗是建立双眼视觉的先决条件。 目前对于先天性内斜视（infantileesotropia）患儿手术时机仍有争议［23］，早期手术可能会产生好的视觉感觉结果，晚期手术可能会更好的矫正眼位。在欧洲，生后4mo内发生的患儿建议2岁内手术。他们比较了早期（6～24mo）和晚期（32～60mo）手术，观察6岁时的手术效果，发现早期手术组有稍好的结果，但是要达到相同的术后眼位角度，早期手术组需要更多的手术次数；在北美，则倾向于手术越早双眼功能越好，甚至有的学者强调非常早期手术（6mo内手术）。到目前为止，最佳的手术年龄仍待进一步的临床观察研究。Birch等［24］就此进行了研究，将6mo内手术组（n=50）与7～12mo内手术组(n=78)进行比较，随访了4～17a，结果早期手术组中更多患儿有周边融合功能(78%vs61%;P0.02)；中心融合功能(15%vs2%;P0.01)；随机点立体视(38%vs16%;P0.)；有”随机点立体视或更好者(20%vs9%;P0.05)。由此可见对于先天性内斜视患儿早期手术可以得到更好的融合和立体视功能，因此建议先天性内斜视患儿早期手术（6mo）。Ing等［25］对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现先天性内斜视病程在21mo内，矫正在2岁前的患者获得融合功能没有显著差异。但Caputo等［26］提出对于先天性内斜视儿童4岁后行手术治疗对提高感觉性运动和运动功能有效。Kampanartsangakorn等［27］研究得出水平斜视患儿6岁内手术治疗能明显提高手术成功率，并且术后有双眼视觉者是术前的2倍，建议水平斜视患儿6岁内手术是可取的。Birch等［28］还对先天性内斜视患儿术前斜视角稳定和不稳定组进行观察，术后长期的随访发现两者在眼位、再手术率、配镜率、立体视方面没有明显差异，并提出先天性内斜视患儿没有必要等到斜视角稳定后再手术。 3术后双眼视觉功能变化及影响因素 双眼视觉功能临床上分三级,即同时视(simultaneousperception)融合视(fusion)和立体视(stereopsis)。大多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视,建立双眼视功能,以获得美容和功能两方面的治愈。大量的研究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。 Fawcett等［29］研究发现不同类型斜视人群其立体视发育敏感期不同，先天性斜视患儿立体视发育敏感期开始于2.4，4.3mo达高峰。因此先天性斜视对视觉的发育影响深重，术后都不能取得很好的双眼单视。Uretmen等［30］观察了先天性内斜视40例术后双眼视觉功能恢复情况，发现21例（52.5％）获得近距离的融合视，没有1例获得立体视。双眼视觉功能的恢复与术后垂直斜视角、手术年龄、术后是否有下斜肌功能亢进、垂直分离性斜视及异常头位有关。指出对于先天性内斜视并不是所有的患儿都可能恢复双眼视觉功能，强调早期手术矫正眼位，紧密随访，及时精确治疗术后可能的垂直斜视，特别是下斜肌功能亢进和分离垂直性斜视，可能加强双眼视觉功能的重建。 国内外对外斜视进行研究，发现手术对间歇性外斜视双眼视觉功能的重建有明显疗效，术后重建立体视的患儿在90%以上［31,32］。Wu等［33］观察了间歇性外斜视（intermittentexotropia）和恒定性外斜视（constantexotropia）术后双眼视觉功能，发现术后视觉功能均较术前提高，间歇性外斜视组在术后双眼单视（立体视≤60）和粗略立体视（立体视≤）都明显好于恒定性外斜视组。视觉发育期内的后天性斜视儿童，通过手术矫正眼位为双眼视觉功能的继续发育创造了条件，术后可以获得较好的双眼视觉功能。Ing等［25］对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现2岁前矫正患者94％获得融合视。Kassem等［34］的研究得出术后6mo，62％获得融合视，32％获得立体视。指出影响术后视觉功能的因素有斜视持续时间、手术时年龄、术后眼位。Leske等［35］研究发现术后斜视度＞4△的患者就很难有立体视。Risovic等［36］研究结果显示对于下斜肌功能亢进所致的垂直斜视儿童手术后65.7％双眼视觉功能得到改善，垂直分离性斜视所致的垂直斜视儿童手术后55.6％双眼视觉功能提高。Lin等［37］对例间歇性外斜视手术前后交叉视差和非交叉视差进行了研究，发现术后零视差、交叉视差、非交叉视差、远距离融合范围、远距离立体视锐度与术前结果相比都有明显的改善(P0.01)。 目前对于视觉发育成熟的成年斜视患者手术矫正后能否获得立体视仍有争议，多数学者［3841］的研究表明42％～96％成年后天性斜视患者术后获得了可测量的立体视，44％～70％术后获得了至少60精细立体视，指出成年斜视患者也不能排出术后立体视恢复的可能，但这样的恢复可能要等上数个月才发生。如有下列特征的患者可以达到更好的立体视：1.斜视病程≤12mo；2.术前由精细到中度立体视;3.术前有黄斑融合能力;4.术后正位或间歇性正位。由此可见，成年后天性斜视患者也应尽可能早期手术矫正不但可以改善美容，而且也能获得或提高双眼视觉功能［42］。 Rosenbaum［43］报道在具有周边融合功能者中,74%可维持眼球正位;在没有融合功能者中,只有45%可维持眼球正位。显而易见,斜视患者获得双眼视觉后,再次手术的可能性明显下降。鲍秀艳等［44］指出外斜矫正术后,早期使用同视机进行双眼单视功能训练,扩大融合力,可以预防和减少术后复发。曾思明等［45］对80例间歇性外斜视术后进行融合功能训练，结果显示融合功能恢复率、融合范围、立体视恢复率训练组均较非训练组显著提高，提出术后进行融合功能训练对双眼视觉功能的恢复有重要意义。 综上,斜视手术治疗矫正了眼位,纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,术后可以得到不同程度的双眼视功能提高。双眼视觉功能的恢复,又能预防和减少手术回退。 4问题及策略 目前斜视手术治疗和双眼视觉功能恢复方面还存在很多问题：（1）新的手术方式(如Y型分裂后徙、斜向后徙等)是否会出现新的异常运动,远期疗效是否可观，都需要大量的临床研究观察;术中丝裂霉素、Seprafilm、新型生物粘合剂（Adal1bioadhesive）等的应用其局部及全身毒副作用还需要进一步临床观察;目前斜视手术的不断改进,使斜视治愈率不断提高,更好的纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,术后可以得到更好的双眼视功能。但是其双眼视功能改善的报道大多都得出定性的结论,手术前后通过三级视觉功能值的变化进行定量研究的报道还很少,急待临床立题进行深入研究，同时还要加强与双眼视觉相关的生理和解剖的基础研究。（2）不同类型斜视患者不但视觉发育敏感期不同，而且术后双眼视觉功能的恢复情况也不同，大量的研究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。斜视的分类、手术时机的把握及合理的手术设计等方面存在参差不齐现象,治疗效果的评估及其标准的把握尺度方面也存在较大差异，导致斜视手术治愈率存在较大差异。为此我们建议第一:应严格控制与疗效评价相关的因素；第二：斜视的发病原因复杂,临床种类繁多。不同类型的斜视依具体情况,其治疗的预期目标和手术设计不同,因此术后评估标准不尽相同,所以需要进一步细化疗效标准;第三:把患者的主观意愿和自觉症状也作为疗效评估的重要因素.第四：进一步促进临床疗效评定工作的发展和完善,加强国内外学术研究的相互交流.第五:加强手术技术攻关,为难治性斜视提供有效的手术方式，并且引入客观指标（如视觉电生理等）进行手术前后的定量定位研究。（3）目前临床检查双眼视觉和立体视觉的方法和工具不够完善,甚至相对缺乏。视觉功能训练还不能做到很好的个体化，甚至有的地区还没有开展视觉功能训练，虽然医院已将双眼视觉检查作为斜视临床常规检查项目,且部分单位也在逐步开展这些检查项目,但仍有相当多医院并未将融合视和立体视觉功能等检查如视力检查一样作为常规检查项目.国内文献报道的有关双眼视觉的研究还比较少,视觉功能训练的报道更少,某些大样本斜视治疗研究在评估疗效时,甚至缺少双眼视觉检查的结果和数据。因此为了提高斜视治疗效果,我们应充分认识到恢复双眼视觉功能的重要意义,并将立体视觉和双眼融合功能检查作为常规项目，并针对患者的不同情况采取个体化的视觉功能训练。因此我们应从检查各类斜视患者的双眼视觉入手,分析患者双眼视觉功能损伤的程度,针对不同类型的斜视,认真做好手术前、后的各项检查工作,综合考虑检查结果,仔细设计手术方案,努力使具备恢复双眼融合功能条件的患者最大限度恢复和提高双眼视觉功能。
大部分弱视儿童均为屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，即使在斜视性弱视和先天性弱视中，亦有不少患儿存在屈光异常。因此矫正屈光，予以一个比较清晰的聚焦视网膜成像以改善黄斑区的功能，实是治疗儿童弱视的首要步骤。它可以矫正屈光不正以促进视功能发育，还可以减轻或消除眼位的偏斜，改善空间频率的敏感度。弱视儿童的配镜种治疗性配镜和一般的光矫性配境完全不同。它必须以阿托品散瞳验光的屈光度数为基础（应以检影为主、电脑验光的数据为参考），参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度，扣除其生理性屈光范围，考虑双眼平衡，再结合原瞳孔的实际试戴效果，才可设定配境度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退，每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变，适时的更换相应的镜片。配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下：一、无斜视的弱视按验光结果，以矫正视力最佳为原则，根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选，远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。1、远视根据患儿年龄，扣除其生理性远视度数配镜。例如：（1）年龄4~5岁验光+5.0DS配镜+3.0DS或+3.50DS（2）年龄6岁验光+5.0DS配镜+4.0DS（3）年龄5岁验光+5.0DS^+1.25DC*90配镜+3.50DS^+1.0DC*90(4)年龄5岁验光+5.0DS三周复验+3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍应配镜+3.50DS。（5）若年龄4岁，阿托品散瞳验光，其远视度数＋2.50DS者，一般不予配镜，可随访观察。2、高度远视最好配两副眼镜，足矫镜用以训练时戴和近用；平时戴镜度数则以扣除相关年龄的生理远视度数来配。如：验光+8.0DS，配镜：训练或近用取+8.00DS，平时戴+6.50DS。若矫正视力0.1，首次配镜应予足矫，配镜+8.0DS，每1~2个月复查，6个月根据视力的进步，另配一副扣除生理屈光度（如减去2.0D）平时戴用。高度远视戴镜者在眼球转动测试或上下视时，视线会偏离镜片光学中心而产生三棱镜效应，易致视疲劳和不适应。因此，两眼镜片光学中心距离最好取看远和看近时的平均值。3、屈光参差两眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差2.0DC，则应认为有屈光参差。儿童的参数为球镜≥1.5D、柱镜为≥1.0D。配镜时原则上两眼度数不能相差3.0DS以上，否则易因双眼像差明显而不适应。如：（1）验光：右眼+2.0DS左眼+5.50DS^+0.75*90配镜：①右眼+1.0DS左眼+4.0^+0.50*90或②右眼平光（遮盖）左眼+5.0^+0.50*90（2）验光：右眼+1.50DS→1.2左眼+7.0DS→0.2配镜：右眼平光左眼+6.0DS或+6.50DS若不遮盖右眼，虽不会引起复视，但因左眼视功能被右优势眼所抑制，实际上左眼的戴镜不起效应，不能引起兴奋刺激作用。4、散光循规与斜规散光在配镜时应稍减度数，一般取低矫到最好视力，对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。例如：（1）4~5岁验光+1.50DS^+1.00DC*90配镜+0.75DC*90（2）4~5岁验光+4.0DS^+2.50DC*90配镜+2.50DS^+2.0DC*90（3）4~5岁验光+3.50DS^+1.50DC*65配镜+2.00DS^+1.25DC*65（4）逆规散光应予足配或第一次稍低配，待适应后再予调整。如：验光+2.0DS^+3.5DC*、配镜+0.50DS^+2.50DC*,待3~6个月后,再换镜+0.50DS^+3.50DC*验光+1.0DS^+2.0DC*、配镜+2.0DC*或+1.75DC*。5、近视儿童的近视性弱视一般都是病理性近视，应及早诊治，并因其近视程度发展较快，可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初，它常以混合性散光的形式出现，以后转为复性近视散光，且散光度数较大，它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存，可有明显内斜。因此，配镜矫正仅为其治疗的第一步，应考虑有其它治疗的配合。第一副镜片可以配得稍浅，以使患儿能适应肯戴，若短期内患儿戴镜适应好，即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验，予以基本足配。二、伴内斜视的弱视首次配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D；部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。这种内斜常与看近时过度调节有关，因此对中度以下的远视，原则上应予以足矫。高度远视者，若矫正视力0.1，可足矫或稍减去部分生理性远视度数；而低度远视者则除应予足矫，还应考虑其弱视是否另有原因。如：1、年龄4～5岁验光+4.50DS配镜+4.0DS或+4.50DS2、年龄6岁验光+8.50DS配镜+8.0DS或+8.50DS3、年龄4～5岁验光+8.0^+1.0*90配镜+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90三、伴外斜视的弱视学龄前儿童，如远视度≤+2．50D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+2．50D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过1／3。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。远视者应给最好视力的最低度数，学龄前儿童外斜弱视≤+2.50DS则一般不予配镜，近视者应予最好视力的较高度数。如外斜10度：1、年龄5~6岁验光+4.0DS配镜+2.0DS2、年龄5~6岁验光-1.0DS^-2.50DC*配镜-1.0DS^-2.0DC*3、年龄5~6岁验光-1.0DS^-2.50DC*90配镜-1.0DS^-2.50DC*90四、带有散光的弱视原则上不予增减，按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。这类弱视儿童的屈光异常比较常见，日后多演变为复性近视散光,它的配境有以下几个特点：1、近散易使视力提高，但因主要度数为近视范畴，其以后演变的近视度数上升可能也较快。2、验配原则上应尽可能配戴远散，但其弱视的视力提高相对较慢。3、先配近散，待视力上升稳定后再转换成远视。但有些弱视儿童的近视不一定可以转换成远散，或者达不到近散的矫正视力。例如：年龄：4～6岁：（1）验光+0.75DS^-1.25DC*80配境-1.0DC*或+1.0DC*90（2）验光+1.0DS^-1.50DC*配境-1.25DC*或-0.25DS^+1.25DC*90（3）验光+1.75DS^-2.75DC*配境-0.50DS^+2.25DC*90或+0.50DS^-2.25DC*（4）验光+1.75DS^-4.50DC*配境+0.50DS^-4.0DC*（5）验光+2.0DS^-2.50DC*配境+2.0DC*90或+0.50DS^-2.0DC*五、配境后随访复诊配境后一个月应复查戴镜效果，以后每隔3～6隔月复查，必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡，注意因戴足矫镜而引起的外斜。要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性：1、验光不准，或处方时换算差错；2、镜片安装位置不合适，或镜架变形；3、镜片光学中心制配不准确。注意：轻度和中度弱视儿童经配镜矫正屈光后，视力有逐渐恢复正常的可能；而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光，还必须进行综合训练治疗。六、弱视儿童治愈后脱镜指标脱镜的标准应符合以下四项指标或无远视散光符合以下三项指标者:1．双眼裸远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有降至1.0者。2．眼位：正常3．远视屈光度≤+3.00DS4．远视散光度≤+1.25DC
一．儿童散瞳原则： 1．８岁以下儿童：全部阿托品散瞳验光 １）不合并有斜视、合并外斜视儿童阿托品散瞳三天。 ２）合并有内斜视儿童阿托品散瞳五天（去除调节因素）。 3）弱视儿童，能够经常坚持戴镜，换眼镜前由医生决定是否可以用米多丽散瞳验光（调节放松） 2．８岁以上儿童： 1）初诊儿童主诉视力不佳，米多丽或者托品酰胺散瞳验光。 2）散瞳验光后视力不能矫正者，转弱视斜视门诊请医生诊治。 3）合并弱视的儿童用阿托品散瞳验光。 4）验光后，如果是单纯近视，验光室可直接复验后处方配镜。 5）验光室对于一些特殊配镜儿童可以请医生会诊配镜方案（高度近视、大度数散光、进行性近视儿童）。 二．儿童配镜原则： １．不合并斜视弱视（不合并弱视） 1）近视为最佳视力的最低度数矫正，视力矫正到1.0即可 2）远视减去调节配镜，由验光师试镜并根据视力和症状配镜（远视减掉1D调节） 3）对于不配合检查的患儿近视常规配镜，远视再减除１Ｄ的调节配镜。 2．弱视的儿童配镜（不合并斜视） 1）6岁以下儿童，远视、散光足量矫正。 2）6-9岁儿童，高度远视适当减少，散光足量矫正，二次配镜时远视给足。 3）9岁以上儿童，高度远视，高度散光按照2/3首次配镜，二次配镜争取给足。 4）屈光参差儿童，低龄儿童可以超常量给镜（双眼可超过度以上）。大龄儿童根据医嘱适当逐情给镜。 3．弱视儿童配镜（合并斜视）： 如果弱视合并斜视需要治疗，则按弱视配镜原则配镜，不考虑斜视情况，弱视治愈后再根据斜视及手术配镜原则配镜。 4．斜视儿童配镜（不合并弱视） １）外斜视、外隐斜 A．合并远视，低矫配镜 B．合并近视，足量矫正 2）内斜视，内隐斜 A．合并远视，足量矫正 B．合并近视，适当低度矫正 C．调节性内斜视，远视全矫配镜，换镜时要根据同视机检查结果适当减远视度数，应该在保证斜视度数不增加的前提下减少远视度数。
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