阔然开朗非典型畸胎样横纹肌样瘤AT

　治疗皮肤科北京医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/160306/4781509.html

患儿男，2岁3月，出现口角向左侧歪斜6-7天入住神经内科，诊断：右侧面神经炎。

入院查体：神清，精神反应一般，瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球活动灵活，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，哭闹时口角向左侧歪斜，咽部充血，颈无抵抗，四肢肌力肌张力可，双侧膝反射存在，双侧巴氏征（-）。

入院给予头孢他啶抗感染，地塞米松抗炎，减轻水肿，鼠神经生长因子营养神经，甲钴胺促进神经恢复等治疗，治疗效果不佳，患儿有阵发性哭闹不安，呕吐症状，给予头颅MRI检查示：平扫：左侧侧脑室后角内见一混杂信号，以稍长T1稍长T2信号为主，T2flair以稍高信号为主，DWI呈不均匀高信号，右侧内听道口见小片状长T2信号，压水呈高信号，DWI序列信号增高，增强：左侧侧脑室后角内包块明显不均匀强化，右侧内听道口信号条片状强化，左侧侧脑室后角内包块首先考虑脉络膜乳头状瘤，右侧内听道口异常信号灶，考虑炎症，肿瘤不排除。

转入神经外科，诊断：1.左侧侧脑室三角区占位；2.右侧桥小脑区占位；3.急性咽炎，给予左侧侧脑室占位切除术治疗，术后病理结果示镜下可见横纹肌样细胞和胚胎性小细胞，免疫组化：GFAP（-），S（-），NSE（+），Vim（-），EMA（-），CKpan（+），TTF-1（-），CK7（-），CgA（-），Syn（+），p53(2+)，Ki67约50%(+)，病理诊断：非典型畸胎样/横纹肌样瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor，AT/RT），WHOIV级。

图a，b.CT平扫示左侧侧脑室后角团状软组织密度影，CT增强不均匀强化；图c，d.MRI左侧侧脑室后角内见以稍长T1稍长T2信号为主，右侧内听道口见小片状长T2信号；图e.MRI增强：左侧侧脑室后角内包块明显不均匀强化，右侧内听道口信号条片状强化；图f.病理结果示镜下可见横纹肌样细胞和胚胎性小细胞。

讨论

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor,AT/RT）为中枢神经系统的罕见肿瘤，好发于3岁以下的婴幼儿，幕下多于幕上。中枢神经系统原发性横纹肌样瘤先由Biggs在年报道[1]，随后经多个病例发现肿瘤不仅含有横纹肌样成分，还含有原始神经外胚层、上皮及间叶成分，类似于畸胎瘤，但又缺乏畸胎瘤典型的组织分化特点，Rorke等[2]于年命名此肿瘤为“非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤”（AT/RT），认为其是一种独特的肿瘤类型，WHO于年正式将其归入CNS胚胎性肿瘤类别，于年分级为IV级。AT/RT属于高度恶性，预后极差，1/3患者就诊时已有肿瘤的播散，大多数在1a内死亡，主要死因是复发和转移[1]，AT/RT临床表现无特异性，取决于患者的年龄、肿瘤的所在部位及大小。AT/RT的影像学表现因其成分复杂而呈多样性，体积CT平扫多表现为混杂密度，强化不均匀或均匀，瘤周常可见囊变或水肿带，MRI信号混杂，实性部分在T1WI上以混杂等低信号为主，T2WI表现混杂高信号，DWI呈高信号或稍高信号。增强表现多样，环形强化，结节状均匀强化，斑片样强化，无强化[3-4]，AT/RT需病理确诊，在大体上与髓母细胞瘤相似[5]，质地软，灰红色，与周围脑组织存在边界，AT/RT具有多种细胞成分，其中横纹肌样细胞在光镜下有特征性：细胞核呈网状，偏心性，核仁明显，细胞质丰富，嗜伊红染色。

此瘤影像学改变类似髓母细胞瘤及室管膜瘤，但后两者常发生于中线区，而前者囊性变和出血常见。本例可见到明显囊性改变，以及不规则实性增强部分；实性成分与正常脑组织分界不清，呈混杂信号改变。AT/RT还应与囊性星形细胞瘤鉴别，后者常表现为囊肿及壁结节。当婴幼儿小脑巨大肿瘤时，应想到AT/RT的诊断。

AT/RT的病理组织成分复杂，包含了横纹肌样细胞、肿瘤上皮细胞、原始神经外胚层及间质成分。横纹肌样细胞是诊断AT/RT的主要依据，也是重要的形态学特征。免疫组化检查结果较复杂，但Vim、SMA、EMA、GFAP为4个最有诊断价值的抗体[6-7]。目前，通过应用抗INI-1蛋白抗体（BAF-47）可检测肿瘤组织中INI-1蛋白的表达情况，INI-1已成为病理诊断AT/RT的重要依据。

AT/RT的发病机制目前还不完全清楚，细胞遗传学研究发现超过90%的AT/RT肿瘤存在22号染色体缺失和失活的突变抑癌基因（染色体22q11.2上的hsNF5/INll/SMARCBl基因），从而导致INI1蛋白表达缺失[8]。

非典型畸胎样/横纹肌样瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor,AT/RT）是中枢神经系统罕见的侵袭性肿瘤，主要发生于3岁以下的儿童，发生在成人中比较罕见。组织学上以出现横纹肌样或杂乱分布的胞浆苍白、透亮或呈空泡状的细胞为特点。经组织学及免疫组化证实，肿瘤细胞向神经上皮、间叶和上皮多向分化。修订后的第四版世界卫生组织分类中，AT/RT在分子遗传学上被定义为INI1/SMARCB1或BRG1/SMARCA4基因失活的一类肿瘤，然而多数病例显示INI1/SMARCB1的改变。关于INI1的改变，约20-25%病例有INI1基因的纯合性缺失基因，而其它大多数病例是在一个等位基因上有突变，另一个等位基因由于染色体22q11.2结构缺失、22号染色体单体或杂合性缺失的等原因导致失活，值得一提的是该基因的突变热点位于5和9号外显子上。

根据年WHO中枢神经系统肿瘤分类，AT/RT的诊断不仅要做组织学分析和免疫组化，同时也需要开展INI1/SMARCB1、BRG1/SMARCA4基因突变检测以及22q11.2染色体区段拷贝数变异的检测来进行辅助诊断。这些基因和染色体的突变可能是体细胞的变异，也有可能是胚系突变，相关研究表明约有35%的AT/RT患者具有SMARCB1基因胚系突变而患有横纹肌瘤易感综合症。

AT/RT治疗以手术切除为主，辅以放疗化疗[9]，AT/RT恶性程度极高，尽管采取了手术，放疗，化疗，等综合治疗措施，治疗效果仍很差，预后不良，仅有个别患者短期随访未见复发。McGovern等[8]通过回顾性分析31例接受质子治疗的AT/RT患者，发现与既往研究结果对比，接受这种质子治疗的幼儿的生存期有显著延长。以往研究结果表明，该肿瘤的总体预后非常差，生存期往往在1年左右。

综上所述，AT/RT是好发于婴幼儿的罕见高度恶性胚胎性肿瘤，其形态及免疫组化表型复杂，影像学表现也复杂多样，绝大多数治疗效果差，预后不好，术后及时进行放疗+强化疗等联合治疗可明显改善AT/RT预后，提高长期生存率，建议术后1月内尽快开始放化疗。

参考文献

[1]BiggsPJ,GarenPD,PowersJM,etal.Malignantrhabdoidtumorofthecentralnervoussystem[J].HumPathol,,18:-.

[2]RorkeLB,BiegelJA.Atypicalteratoid/rhabdoidtumours[A]//KleihuesP,CaveneeWK.WHOclassificationoftumourspathologyandgeneticsoftumorsofthenervoussystem[M].Lyon:IARCPress,:-.

[3]Warmuth-MetzM.BisonB,Dannemann-SternE,etal.CTandMRimaginginAtypicalteratoid/rhabdoidtumoursofthecentralnervoussystem[J].Neuroradiology,,50(5):-

[4]LeeIH,YooSY,KimJH,etal.Atypicalteratoid/rhabdoidtumoursofthecentralnervoussystem:imagingandclinicalfindingsin16children[16].ClinRadiol,,64(3):-.

[5]张荣,史玉泉.非典型畸胎样/横纹肌样瘤.见周良辅主编,现代神经外科,上海：复旦大学出版社,:-.

[6]殷敏智,张忠德,奚政君等.非典型畸胎样/横纹肌样瘤临床病理分析[C]年第十一届全国儿科病理学术研讨会论文集.:64-66．

[7]李芳,桂秋萍.儿童非典型畸胎样/横纹肌样瘤临床病理分析[J].临床合理用药杂志,,6(19):39-41

[8]McgovernSL,OkcuMF,MunsellMF,etal．Out