病例解读视锥细胞营养不良

导读

视锥细胞营养不良(conedystrophy):是遗传性黄斑变性疾病之一。此病主要损害视锥细胞,也伴有不同程度的视杆细胞损害。本病主要累及黄斑区,以后也可发生周边部的视网膜色素变性。视锥细胞损害发生较早,因此主要症状为视力减退,后天性色觉异常,当视杆细胞受损时发生夜盲。因此又称中央型视网膜色素变性。患者出生时眼部正常,一定年龄后出现视力进行性下降,起病年龄分布较广(6~50岁)。晚期视力低至0.1以下,畏光和昼盲也较常见,晚期视力低下出现眼球震颤。本病为遗传性疾病,多为散发病例,但家族性病例也不少见。其遗传方式有常染色体显性、隐性或X连锁遗传。目前已报道有至少35个明确致病基因（AIPL1,CRX,GUCA1A,GUCY2D,PITPNM3,PROM1,PRPH2,RIMS1,SEMA4A,UNC，ABCA4,ADAM9,ATF6,C21orf2,C8orf37,CACNA2D4,CDHR1,CEP78,CERKL,CNGA3,CNGB3,CNNM4,GNAT2,IFT81,KCNV2,PDE6C,PDE6H,POC1B,RAB28,RAX2,RDH5,RPGRIP1,TTLL5，CACNA1F,RPGR）。本病临床特征为进行性视力下降,获得性色觉异常,畏光和眼球震颤。黄斑呈萎缩性改变,典型的呈靶心状。视功能的检查,尤其是色觉检查、全视野ERG和暗适应的测定，对本病的诊断有重要意义。本病应与下列疾病鉴别：

1、氯奎性视网膜病变本病的眼底与荧光造影所见与视锥细胞营养不良相似。但前者有服用氯奎病史,可以鉴别。

2、其他遗传性黄斑变性如stargardt病与中心性晕轮状脉络膜营养不良,其荧光造影图像各具特征,可以鉴别。

3、良性同心性环形黄斑营养不良此病虽也有靶心状病变,但视杆细胞受损重于视锥细胞,视力正常或接近正常,色觉损害轻。

4、视锥细胞受损的其他疾病如视杆细胞单色视及视锥细胞单色视此二者均为先天性静止性疾病。视杆细胞单色视为先天性缺乏视锥细胞,出生时即有畏光,眼震和明视ERG消失,暗视ERG正常。视锥细胞单色视为先天性缺乏三种视锥细胞中的两种,表现为色盲,但视力、暗适应视锥细胞阈值,白闪烁光ERG等均正常,并且没有眼震和畏光。

患者病史

25岁青年，3年前无明显诱因出现双眼视力下降、伴畏光，无夜盲、色盲，无视野改变，未重视。自述去年验光配镜，矫正不提高。四处求医,医院就诊、会诊，一直未明确诊断,医院，诊为“双眼视锥细胞营养不良？”，建议行基因检测。医院就诊，详细病史如下：视力：右眼0.2（矫正不提高）：左眼0.2（0.3X-0.75Ds=-0.25DcX10°）；眼压：右眼20mmHg，左眼18mmHg，双眼结膜无充血，角膜光滑透明，前房深，瞳孔正圆，双眼玻璃体液化，双眼眼底未见明显异常。B超提示：双眼玻璃体混浊（中少量），并后脱离。眼底自发荧光照相、视野和色觉检查未见明显异常。OCT、ERG等结果暂不便公开。母亲双眼视近不清4年余，视力：右眼0.8（1.0X+0.75Ds=-0.75DcX74°）：左眼1.0；眼压：右眼13mmHg，左眼16mmHg，双眼结膜无充血，角膜光滑透明，前房深，瞳孔正圆，双眼晶状体密度增加，玻璃体正常，双眼眼底未见明显异常。B超提示：双眼玻璃体混浊（少量），右眼并后脱离。双眼视乳头略凹陷。色觉检查未见明显异常。父亲表型正常人群。为了明确该患者的临床诊断，确定致病原因并排除其他相关疾病；避免下一代遗传及并发症风险，建议该患者进行“视网膜疾病”基因检测。患者及父母表示理解知情同意，并配合采血进行基因检测。

（先证者B超）（先证者母亲B超）

临床与基因检测

为患者进行包含视网膜疾病相关个基因的检测，检出患者携带PEX6基因的1个已知致病突变和RIMS1基因的1个临床意义未明突变，PEX6基因相关的过氧化物酶体生物合成障碍4B型为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。RIMS1基因相关的视锥-视杆营养不良7型为常染色体显性遗传。经一代测序验证，患者母亲携带这2个突变。具体检测结果见下表：

检测结果

基因

参考序例

核苷酸变化/突变名称

氨基酸变化

基因亚区

杂合性

染色体位置

参考文献

变异类型

PEX6

NM_

C,CT

P_argTer

EX13/CDS13

杂合

chr6:

[1]

Pathogenic

RLMSI

NM_

C,GA

P_argGin

EX28/CDS28

杂合

chr6:

—

VUS

后续干预与治疗

该份基因检测报告为临床眼病的诊断提供新的见解，过氧化物酶体生物合成障碍为罕见的先天性疾病，其特征在于存在于肝脏肾脏或是脑部的细胞中过氧化物酶体(peroxisome)的减少，过氧物酶体生物合成障碍4B型是由位于6号染色体短臂2区1带上的PEX6基因纯合或复合杂合突变造成，或者是由于PEX6基因杂合变体的过度表达造成。此病累及全身，脑、肝、肾等，累积到眼睛可表现为眼距过宽，眼球震颤，视神经萎缩，视网膜色素变性。本次报告中也发现RIMS1基因的一个临床意义未明突变，RIMS1基因相关的视锥-视杆营养不良7型遗传方式为常染色体显性遗传。为了进一步明确患者及其家系的精确致病原因和后续的治疗指导，家系与疾病表现是否共分离，建议其与家人进行详细的全身检查。

长按