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焦永红婴幼儿先天性白内障术后无晶状体

文章来源：后天性无眼球发布时间:2018-12-16 16:03:07 点击数：次

哈哈

儿童眼病诊疗技术培训班

新鲜会议干货奉上

白

.6.21

演讲专家

焦永红

主任医师，教授，医学博士

国际斜视学会会员

中华眼科杂志等多家杂志编委

北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员

前言

在“北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会成立大会”暨“儿童眼病诊疗技术培训班”上，焦永红教授为我们带来了《婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼的屈光矫正和视觉康复》主题分享，以下是主要内容。

背景

我们都知道先天性白内障是儿童可治性盲的首位病因，大概能占到10%左右。当前我们国家的手术技术和国外是不相上下的，医院的手术技巧、设备比国外的还好，但治疗是一项系统工程，术后的屈光矫正和视觉康复更为重要。因为目前2岁以内的先天性白内障婴幼儿的共识还是不建议植入人工晶体，但是＞20.00D的高度远视会给患儿带来严重的视觉问题，因此我们强调术后的屈光矫正和视觉康复更加重要。

手术时机的选择

很多先白的儿童伴有斜视（大约64%~75%）和眼球震颤，但引起眼球运动异常发生的时间节点却知之甚少，相关的文献也非常少。但我们都知道无论是单眼还是双眼的先白，它的发病年龄、程度都是眼球运动异常的不可逆转因素。

有研究认为，3周的形觉剥夺可能会带来永久性的眼球震颤；如果形觉剥夺超过6周，就会有不可逆的眼球震颤，所以我们认为先白手术越早越好。

1、先白的手术时机选择

单眼先天性白内障的最佳手术时间是小于6周，尽早的解除眼睛的形觉剥夺。而双眼的先白则相对宽松，可以选择在10周之内手术，但两眼的手术间隔要在一周之内完成，这样基本能达到视觉恢复的目的。

2、部分白内障手术时机选择

现在一般认为＜3mm的混浊、旁中心白内障，如果可以用检影镜清晰的看到眼底，说明视觉通道比较不错，无须手术；视力≥20/50，固视佳，能够平稳追随注视且初诊无斜视和眼球震颤；均可以先观察暂时不考虑手术。

无论是眼底、先白还是眼内手术，如果患者术前有一定视觉都不会考虑手术，因为和术后无晶状体眼调节功能的完全丧失相比，术前带有缺点的眼睛可能是患者更好的选择。

术后的屈光矫正

先天性白内障的术前，我们应该让家长清楚，手术只是治疗的开始，不是结束。术后还有长期的、一系列的治疗，包括术后即刻开始的光学矫正。

在国内外常用的屈光矫正方法有框架眼镜、接触镜、一期晶体植入。即便患者不能查视力，但是我们可以通过他的视觉表现、斜视等问题大概判断出是否有弱视，是否需要遮盖。

如需遮盖，则遮盖清醒时间的一半（双眼视觉），但实际上，并不需要遮盖这么长的时间。比如：在1岁以内发现弱视，每天遮盖4小时，如果患者能有效的遮盖，到1~3岁时弱视可能就减轻了，仅需遮盖3小时，到4岁时，则只遮盖2小时，这是一个更经济，更实惠，也更有效的方式。但在临床上，患者常常因为治疗的延误，导致年龄越大，遮盖时间反而越长，其实效果并不是非常好。

屈光矫正的国内外现状

国外因为医疗网络建立得比较好，所以有比较平衡、均匀的医疗资源能够让每一位儿童得到几乎同等的治疗。但在国内，由于医疗资源还有患者分布区域、就诊条件等问题的限制，比如很多家长能够把孩子带到北医、同仁进行手术，但术后长期的监护，很少家长能做到，所以这也影响到了屈光矫正的方式和视觉恢复的最终结果。

下图中的第一个孩子是一个是单眼白内障，右眼戴的角膜接触镜的小姑娘，她做角膜接触镜已经快3年了。小姑娘非常爱美，在戴了角膜接触镜后，发现外表看起来跟其它小朋友一样，性格变的开朗了很多。

下图是一个青海的小孩，也是单眼白内障，在5个月时做了手术。现在已经3岁了，健眼的视力是0.7，戴角膜接触镜眼睛的视力是0.5。这时候我们明显看到了角膜接触镜的优点。

下图则是一个戴框架眼镜的患儿，他的外表限制了他的生活状态。这类型患者，视力也基本在0.3以下，很难提升上来，因为~°高度远视的孩子，他的视野范围、屈光矫正的效果至少降低了20~30%。

下图是第三个是一个5个月的孩子，戴的是多度的眼镜，看东西时视野小且严重变形。这时我们都知道，他的视力不可能太好，因为我们没有给到他一个好的屈光矫正条件。

这张图片的前两张图片下面是视力检查结果：角膜接触镜是0.1，3.2cy/cm；框架眼镜是0.，0.86cy/cm；明显看到角膜接触镜比框架眼镜的效果好。

下图是3个月时做的先白手术，术后戴的是框架眼镜，5个月后，家长带孩子过来配角膜接触镜，配完镜后，我们为他进行视力检查。检查时，虽然没有什么改善，但是家长却很高兴，他们认为孩子视力有所改善，因为戴了角膜接触镜后，孩子的清醒时间比戴框架眼镜时长了很多。戴框架时，孩子经常昏昏欲睡，不太清醒；戴了角膜接触镜后，看什么都开心，玩的时间也多了，眼球震颤也有明显的减轻。因此，从后期恢复来讲，接触镜是婴幼儿无晶状体眼屈光矫正的首选。

屈光矫正的方式直接影响着患者视觉效果和生活质量。我们看下图中的第二个小孩，家长在做先白手术前就已经知道孩子可以戴角膜接触镜，但是孩子度数比较高，已经超过了°远视，所以戴角膜接触镜之外还加戴了一幅°的框架眼镜。因此孩子的生活质量比较好，每次过来复诊都很活跃，不是其他戴框架眼镜的孩子能比的。

远程监护、随访

医院~年大概例先天性白内障，发现93%以上患者都是外地过来的，所以远程的监护和随访非常的重要。无论是国内还是在国际上，远程医疗显得越加重要和不可或缺。

如下图，这是云南红河的一个家长发给我的，她每天在家里给小孩戴接触镜的视频，这位家长趁孩子看手机的时候把硬性角膜接触镜放到小孩的坏眼。我们知道硬性角膜接触镜是小于角膜直径的，眼睛在正常睁开的状态下，家长是可以把角膜接触镜放到眼睛里面。

因此App图像同步传输，实现了远程监护和及时的处理建议。如果患者的经济条件允许，一旦发现特殊情况，也可以医院进行治疗，不会出现治疗延误的现象。

未完待续...

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