神经系统疾病的常见症状头晕与眩晕

1.定义：

头晕通常代表患者许多不同的感觉体验，包括旋转感，以及五旋转感的头昏目眩、摇摆、虚弱、模糊、轻度头痛或者不稳感。

头晕有四种亚型：

（1）眩晕，即自身或周围环境旋转感，也可描述为加速或其他运动的感觉；

（2）晕厥前症状，即虚弱感；

（3）姿势或步态平衡障碍；

（4）常伴焦虑症状的不确定的头痛。

2.分类：

（1）系统性眩晕（前庭性眩晕）：是前庭系统病变所致，是眩晕的主要病因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍等。根据病变部位又可分为：

前庭周围性眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。表现为：①眩晕：突发剧烈旋转性或上下左右摇晃感，持续时间短，与变换头位或体位有关。②眼震：与眩晕程度一致，幅度小，水平性或水平加旋转，绝无垂直性，快相向健侧或慢相向病灶侧。③平衡障碍：站立不稳或左右摇摆。④自主神经症状：剧烈呕吐、出汗及面色苍白等。⑤常伴耳鸣、听力减退或耳聋等。

前庭中枢性眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。表现为：①眩晕：程度较轻，旋转性或向一侧运动感，持续时间长（数周至数年），与改变头位或体位无关。②眼震：与眩晕程度不一致，粗大，持续，眼震快相也向健侧（小脑例外）或方向不一致。③平衡障碍：站立不稳或向一侧运动感。④自主神经症状：不明显。⑤耳鸣和听力减退无或不显著。眩晕可以是颞叶癫痫的先兆。

（2）非系统性眩晕：是前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如血液病（贫血、白血病等），内分泌疾病（低血糖、甲状腺功能低下或亢进等），心功能不全，低血压性，各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等）及神经功能失调等。特点是表现头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，通常不伴恶心、呕吐。屈光不正、眼肌麻痹引起的眩晕无旋转感及听力障碍，可有假性眼震，表现眼球水平来回摆动、节律不整、持续时间长，遮盖病眼可使眩晕消失。深感觉障碍所致者是姿势感觉性眩晕，由于姿势不稳引起，无眼震，但Romberg征阳性。

3.头晕的诊断

（1）快速初步检查

患者的意识水平是否正常？

眩晕伴随着意识水平降低可能是即将发生脑疝这种神经系统危重症前的征兆。嗜睡可能提示有潜在脑疝或者可进展为昏迷的脑干或者大脑梗死。

测指端血糖，测量体位性血压，检查心电图。

（2）病史要点

是头晕还是真性眩晕？

头晕、游泳样感觉、昏晕或者其他相似的症状表示着全身性病症，如心源性晕厥、体位性低血压或者全身性感染。另一方面，真正的眩晕提示神经系统的功能障碍。体格检查会帮助我们鉴别诊断，应区分中枢性病因和周围性病因引起的不同眩晕。

症状的过程是什么？

急性起病的眩晕可能提示后颅窝部位脑梗死或者出血。心脏疾病也能发生急性起病的头晕。缓慢发病可能提示药物毒性、感染、肿瘤或者脱髓鞘疾病。如果这是一系列反复发作，则可能是Meniere病或者良性位置性眩晕。

症状发作持续时间？

数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。

数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症状、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕。

20分钟以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。

数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。

持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。

是否有伴随症状？

询问有关脑干的特殊症状包括复视、构音障碍和共济失调。耳鸣可能提示定位于内耳。如果有颈后疼痛或者头痛，要考虑椎动脉夹层或者梗死。

脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。

耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性耳聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。

畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。

症状的诱发因素？

头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤、迷路炎和偏头痛性眩晕等。

月经相关或睡眠剥夺：偏头痛性眩晕等。

大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。

站立位：体位性低血压等。

视野内的物体运动：双侧前庭病。

症状发作频率？

单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的偏头痛性眩晕、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。

复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。

患者最近是否服用了新的药物？

头晕不伴真正的眩晕是药物最常见的副作用之一。

对于晕厥前头晕患者，应询问：有无晕厥史；发作时发生了什么；是否仅在直立时发生；发作时是否伴有心悸、服药、用餐、沐浴、呼吸困难、胸部不适等。

对于头晕患者应询问：是否伴焦虑或过度换气；视力变化与头晕起病有无关系；有无环境倾斜感觉（提示耳石问题）。

对于平衡障碍者应了解其系单独发生或伴有其他头晕亚型表现，有无加剧因素。有的前庭障碍患者并不体验或报告旋转感（特别是老年人），因其未诉说眩晕，故勿错过其有前庭疾患的可能性。

对慢性头晕感的患者，应排除贫血、心律紊乱、代谢及内分泌障碍，了解有无服药史，过去内科、外科病史，家族史，社交史，遗传组分，性病史。

*急性眩晕反复发作，可最后导致慢性头晕及不稳感觉。

（3）体格检查要点

应进行详尽的体格检查，侧重耳部、心胸检查、血压、血管检查；神经系统检查应着重位听神经、小脑、脑干、平衡及深感觉检查，应完成临床前庭功能检查，眼球运动检查，眼底及耳镜观察，检查听力。Romberg试验，步态及一字步行。

生命体征

迅速、缓慢或者不规则心律可能提示心因性晕厥或者心肌梗死。

发热可能提示感染。

呼吸急促可能是心脏衰竭或者焦虑症发作的预兆。

头眼耳鼻喉

检查确定外耳道的带状疱疹。

单侧听力丧失和耳鸣是可靠的脑干损伤的征象。

腹部

肝大、腹水和脐周静脉曲张是慢性酒精中毒的征象。

神经系统检查

精神状态

确定患者是否清醒、警觉和注意力集中。

注意力降低可能提示药物中毒或者代谢紊乱。

颅神经

任何头晕或眩晕伴有颅神经异常都要考虑是大脑受损的征象，除非已证明是其他疾病。

复视、构音障碍、面部运动和感觉的不对称、咽反射减弱或伸舌偏斜，这些均提示可能是有中枢神经系统病变。

小脑

检查有无肢体和步态的共济失调。

*若病史及体征提示周围神经耳科综合征，必须检查外耳，以找寻局部病理如胆脂瘤、鼓膜穿孔、溢液、RamsayHunt综合征的囊泡性耳及口皮疹等。

*如考虑卒中，需仔细行心血管检查（如有无房颤）。

（4）辅助检查

听力检查

临床上听力检查法包括主观测听法及客观测听法两大类。

1）主观测听法：包括语音检查法、音叉试验。音叉试验是临床上最常用的听力检查法之一，临床常进行Rinne试验及Weber试验检查。

Rinne试验（气导骨导比较法）：将振动的音叉柄端置于耳后乳突上，检查骨传导，待听不见声音时，将音叉股部置于外耳道口，检查空气传导。如仍能听到声音为气导骨导，若外耳道口听不到声音而置于乳突上仍能听到声音为骨导气导，两侧分别进行测试。正常时气导能听到的时间要比骨导约长一倍。在感音性耳聋时，除非全聋，尽管总时间缩短，仍为气导骨导，为Rinne试验阳性；在传音性耳聋中，骨导气导，为Rinne试验阴性。

Weber试验（双侧骨导比较法）：将振动着的音叉柄端置于被检查者的颅骨中线上，听力正常者感觉音响是在正中，如一侧的声音较响偏于健侧为感音性耳聋，偏于患侧为传音性耳聋。一般两耳听力相差5dB即可出现双侧音调不同。

2）客观测听法：临床常用电测听检查法。纯音测听可判断出是否存在听力损害、损害的严重程度、是单侧还是双侧受累以及听力减退的类型。在传音性耳聋听力损失为低频音的气导，在感音性耳聋高频音的气导和骨导均下降。

前庭功能检查

1）平衡功能检查：常用闭目难立征（Rombergtest），观察受试者睁眼及闭眼时躯干有无倾倒。平衡功能正常者无倾倒为阴性，迷路炎或小脑病变者可自发倾倒为阳性。

2）眼震检查：眼震是一种不随意的眼球节律性运动。前庭性眼震由交替出现的慢相与快相运动组成。慢相表现为眼球向某一方向的缓慢运动，是由前庭刺激引起；快相为眼球的快速回位运动，是中枢的矫正性运动。临床上通常把快相的方向作为眼震的方向。眼震检查常用的方法包括裸眼检查和诱发试验，临床常用的诱发试验由冷热水试验和旋转试验。

a.裸眼检查：检查者用肉眼观察受试者的裸眼，注意有无眼震，以及眼震的方向与强度等。

b.诱发试验：①变温（冷热水）试验：也称为耳前庭试验，通过交替向外耳道内灌注冷、热水的方法，引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震，评价半规管功能，病变侧由温度诱导的眼震减弱或消失。正常人接受冷水刺激后出现眼震，快相向刺激的对侧；与之相反，热水刺激时眼震的快相向刺激的同侧；如同时用冷水灌注两耳，眼震的快相向上；同时用热水灌注两耳，眼震的快相向下。②旋转椅试验：也称为旋转试验、加速刺激试验。正常时可见快相与旋转方向相反的水平眼震，持续约30秒，少于15秒时提示前庭功能障碍；此法可用于鼓膜破裂而不能施行冷热水试验者，缺点是不能单独检查一侧。

3）眼震电图检查：根据记录可测出快、慢相时间及眼震频率，可判断前庭功能、病变侧别，是前庭系统疾病重要的辅助诊断方法。

神经影像检查

对疑为周围前庭阵发症时，应做MRTA，以证实有无CNVIII与小脑前下动脉等血管神经交叉征。

对疑有血管性眩晕者应做椎基底动脉造影。

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长按







































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