心理创伤的认知行为疗法TFCBT及

主题：心理创伤的认知行为疗法（TF-CBT）及快速眼动疗法（EMDR）在社工中的应用

道宁公开课第27期文字实录

时间：5月19日

主讲人：范琳琳，北京师范大学心理学及传播学双学位；香港浸会大学传理学硕士；纽约大学社工专业硕士,PhiAlphaHonorSociety成员。医院（MountSinai）的临床心理诊所实习，现在纽约大学郎格尼（NYULangone）医院的临床心理诊所工作。拥有纽约LMSW执照及新泽西LSW执照，对儿童青少年家庭以及妇女心理领域尤其感兴趣。曾在NIP(NationalInstituteofPsychotherapies)接受儿童青少年方向精神分析培训并获证书；拥有TF-CBT认证以及完成EMDR的基本培训；曾接受过游戏疗法以及艺术疗法的培训。

以下是本次公开课文字实录：

set.1什么是创伤

年美国的数据显示，在就诊的病人当中有5/6的病人都至少经历过一次心理创伤。创伤这个词最早来源于希腊语中与伤口同义的词，这个词表面看更多的是生理创伤、伤口。直到19世纪晚期，弗洛伊德和皮艾尔发表了第一篇文章《关于心理创伤在临床中的应用》，之后弗洛伊德在《集体歇斯底里》这本书中才详细阐述了心理创伤，但他的心理创伤主要针对的是性方面的创伤。现代的创伤研究则主要是从第一次世界大战中幸存男战士的治疗恢复研究当中展开的，在此之后学术界对于创伤的研究有所减少，一直到越南战争的爆发。随后由于女权运动，对于创伤的研究才逐渐转移到妇女和儿童身上。

业内对于创伤也有不同的定义，有人会认为每一次的失去都是一种创伤，而DSM3（美国心理学临床诊断手册）当中对创伤的定义是——超出了正常人类经历的经验就是创伤。而在年出版的DSM5当中是这样定义创伤的，即创伤是一种经历接近于死亡的事件，严重受伤或者是性暴力。

有创伤事件并不等于会有创伤反应，创伤反应也不一定会有创伤后应激障碍，即PTSD。举个例子，创伤事件可以是一场车祸，也可能是遭遇虐待、经历了枪击案或者目睹了自己最亲近的比如父母突然间受到的一些灾难。因为每一个人即使对同一个创伤事件也可能会有不同的反应。比如同时经历过的人，有的人可以情绪不受影响继续工作生活，但有些人却会产生了严重的PTSD症状。

set.2创伤对个人的影响

创伤对个人的影响主要体现在生理感受，心情，还有认知的改变。

①创伤事件从长期来看对经历人的生理会有一定的影响。比如当病人出现头痛、背痛、肚子痛、容易疲劳等症状的时候，咨询师就需要留心一下病人到底是生理疾病原因导致还是由于创伤导致。

②同时创伤也会对我们的情绪有一些影响。咨询师会通过观察病人是否出现一些特殊的面部表情，比如非常紧张、害怕，比如有抑郁、易怒，容易受到惊吓等，或者是有一些内疚感、羞愧感而无法表达出来。另外一个极端情绪也可能是麻木，即使别人觉得这件事情发生会对这个人有很大影响，但对他来说就是空白、麻木毫无感觉的，这也可能是从创伤带来的关于心情和感受方面的一些影响。

③至于认知方面的改变，详见TF-CBT内容。

set.3创伤的生理应激反应

从我自己的经验来看，在社工学习中接受到的关于生物，尤其是脑神经的训练并不是很多。但在实践中如果社工可以给病人科普些脑神经的小常识，会增强病人对社工的信任也会更有说服力。我曾尝试过跟十岁左右的儿童解释创伤对大脑的影响，孩子不但能听得懂还非常的感兴趣，她甚至表示想去照一下核磁共振成像（MRI），去看一看自己的海马区域跟正常的小孩有没有差距？可见科普脑神经的小常识对不论是成年人还是小孩子都是有效的。

各种研究表明，创伤是可以改变大脑的。关于大脑有两个区域需要着重去了解一下。

图下（FrontalLobes）这个区域被称之为认知中心，他的位置在我们头的上面，前额后面稍微有点靠后的地方。这片区域用来帮助我们理性思维计划、作出抉择。另外一个区域是脑中边缘系统(LimbicSystem)，他深藏在大脑中比较靠后的位置，包括两个非常重要的脑神经组织，一个是海马体也可以说是海马区，还有一个是杏仁体。海马和杏仁体的体积非常小并且深藏在人类大脑中，但是它在生活中却扮演着非常重要的角色。海马体的重要性在于决定将哪些输入的信息变成长期记忆来储存，而杏仁体则是人类的恐惧感知中心，它可以察觉并判断是否有危险，然后在确认了危险的情况下通过下丘脑释放肾上腺素，产生人们常见的应激反应。

我们经常听到一些新闻中的奇迹发生，比如妈妈在废墟中撬动了巨大的石块救了儿子，有些人在危险的情况下以类似超人的速度逃生，这些其实并不是传说或者神话，而是可能在应激反应下产生。不过值得注意的是应激反应启动属于一种生存模式，在危险当下活下来才是最重要的，按照马斯洛需求层次理论来说它是最基本的，也是第一层的部分。而反复的启动生存模式长期来说对大脑是有损害的。

一个启动了生存模式的大脑是一个底部非常沉重的大脑，因为底部的边缘系统包括的海马、以及杏仁体部分反应过激，但我们用来思考的认知中心在杏仁体的作用下却是关闭的。这也是为什么很多经历了严重创伤的患者他们回忆不清，或者不能用语言表述具体发生了什么。但是记忆其实储存在情绪和身体里，某种声音味道、季节的变化都可能会使他们有所反应，或者甚至是反应过度。

上面这张图是一些经历过创伤，并且有PTSD诊断的大脑跟正常的大脑的对比，其中杏仁体的部分是反应过激的，这些红点就说明了它过度兴奋的状态。

我曾经跟一些经历过家庭暴力的孩子以及他们的父母或者是当时的监护人工作过，每当问到孩子有没有看到或者目睹、经历过家庭暴力时，家长总是会讲孩子肯定不记得，事情的发生是在孩子两岁之前。的确，两岁之前孩子的大脑认知以及记忆是远远没有发展完善的，但是孩子的情绪以及身体记忆却记载着那些创伤。

现在的核磁共振成像技术的研究，也证实了早期的心理创伤会导致成年后大脑海马区以及杏仁体的体积缩小。年德国卓森等人的研究报告显示，在童年受虐的病人身上海马区的体积缩小了16%。而海马区跟杏仁体本身是很小的，缩小了16%是非常大的比例。除了海马区的体积缩小了16%，杏仁体缩小了8%。这些研究也不断的在提醒我们，跟受过心理创伤患者工作的时候，要特别注意创伤更多的是用情绪跟身体而不是用语言表达出来。

set.4儿童发展创伤

美国有个关于儿童发展创伤的研究简称为ACE(AdverseChildhoodExperiences)Study，就是儿童童年经历了巨大创伤或者是灾难的研究，它是美国儿童创伤领域一个非常重要的研究。这个研究招募了个参与者，从年到97年之间通过研究经历过创伤的儿童们对于整个生活，包括健康社交各方面的影响。当时研究的结果证明，小时候遭受过严重创伤会导致成年后出现精神问题、吸毒问题、身体健康问题及犯罪问题。

心理医生BesselA.vanderKolk发表过一个针对儿童创伤的提案，希望能有一个给儿童发展创伤的具体的诊断，而不是继续沿用比较适合于成人的PTSD，以及在儿童身上滥用的一个诊断ADHD(注意缺陷多动障碍)。然而，目前来看最新的DSM-5当中并没有采用他的提议，但是在业内很多跟儿童工作的临床人员都非常支持该项提议。如果这个诊断真正的可以出现在DSM当中，它会改变大家是怎么看待儿童发展创伤，以及怎么去治疗儿童发展创伤，而不是简单的用ADHD的诊断和它的药物治疗儿童发展创伤的。

值得注意的是，在刚经历儿童发展创伤的孩子或者青少年当中，症状很多是跟ADHD是有交叉的地方，比如注意力不集中，自控力差。这是因为创伤经历会影响认知发展、以及身体生理的发展。所以当我们看到一个儿童或者青少年有类似ADHD的症状时，一定要多问问孩子的早期经历，有没有经历过创伤，是一次还是多次的创伤，具体是发生在什么发展阶段，当然治疗师也要同时观察一些情绪变化，和情绪变化背后的原因。治疗师需要辨别孩子是真的是有ADHD，还是孩子其实是由于早期的一些心理创伤而导致的跟ADHD相似的一些症状。

我曾经跟一个五岁的小女孩工作过，当时我们的心理医生诊断她为ADHD，也就是注意力缺陷多动障碍，但接下来我对她的观察发现她的表现有些特别，不是那么像ADHD。比如她不能接受心理咨询室的门关上，如果我把门关上她会大发脾气并用手非常重的去敲门，歇斯底里的哭想要把门打开。在她玩游戏的过程中，她还会将自己的声音变化成听上去非常恐怖的声音、用非常残忍的方式对待看上去很可爱的玩偶，比如用手锤或者用玩具刀戳。这些都不是ADHD病人身上常见的行为。从这些表现以及通过跟他的监护人的了解，我们始逐渐认识到这个孩子不是简单的多动障碍，而是在三岁之前经历过反复的虐待包括性虐待。因此我们更改了对这个儿童的诊断，相应的诊断治疗的方式也有所改变，以创伤的疗法而不是简单的行为疗法来治疗她。

set.5什么是TF-CBT

在了解TF-CBT（Trauma-FocusedCognitiveBehavioralTherapy）之前，首先需要了解的是长期反复的创伤会改变大脑的构造，消极的影响一个人的一生。这听上去是有些悲观和绝望，但是令人欣喜的是正如现在的脑部扫描所显示的那样，大脑海马区域跟杏仁体区域有可能重新再生长。

而聚焦创伤的认知行为治疗即TF-CBT，它也是当今心理治疗创伤经过实践证明非常有效的疗法之一，目前已经有18个研究应用，运用了15个对照实验组来验证它的有效性。研究证明它不仅能够很好的降低心理创伤PTSD的症状，还对解决儿童的抑郁症状、行为问题、以及提升父母的教育技巧都有很好帮助。目前TF-CBT这种治疗模式被应用于治疗遭受多种创伤经历的儿童以及青少年，比如遭受过校园暴力欺凌、家庭暴力、忽视虐待、遭受了自然灾害、交通事故，以及其他人为的灾害，身体虐待，性虐待以及情感、经历过战争的儿童。有很多的实验以及有一些临床心理咨询的人，会广泛的将TF-CBT应用在不同类型受过创伤的儿童及青少年身上。

TF-CBT是由心理医生JudithCohen等人创立的。它是一种融合了创伤敏感治疗和认知行为策略的治疗手段，其运用的手法是改变我们的认知从而改变我们相关的情绪，进而影响我们的行为。它的理论运用当包括了依恋理论、发展脑神经学、以及家庭治疗。TF-CBT所针对的人群范围主要是儿童到青少年，低至可以跟三岁的孩子聊创伤，同时也可以延伸到17岁未成年之前。应用背景也很广泛，医院、在寄养家庭或者机构中的孩子。

运用TF-CBT的前提是病人需要有确定的创伤事件以及历史，同时创伤症状需要比较明显。比方如果有咨询师感觉病人受过创伤，但在无法确定的情况下也是无法使用TF-CBT的。试验证明TFCBT在不同种族文化中也都是适用的，比方在白人、黑人甚至是华人他们都会有一些研究。

TF-CBT的治疗步骤主要有，每个步骤的第一个字母联系起来可以是英文单词practice。

1）P，第一个步骤是普及一些创伤的知识，简要的介绍一下什么是创伤，让家长和孩子都知道有一个名字可以概括这个创伤，而不是简单的说一个很糟糕的东西发生了。普及创伤的这个过程当中，其实也是让病人逐渐暴露在创伤下。让他们了解创伤并且表达创伤。

2）R，第二个是放松训练。

3）A，第三步骤是情绪表达以及调节。

4）C，第四个也是很重要的一步是改变认知，从而改变应对创伤的方式。

5）T，第五个创伤叙述，也是TF-CBT当中非常典型的一个，就是通过孩子他自己特有的方式，能够让他在舒服并且没有恐惧的状态下描述他的创伤经历。这个需要前四步进行过后在青少年非常稳定的情况下才能够进行。

6）I，第六步是一些创伤线索的暴露，比方有一些声音、温度的变化会让病人想起当时创伤的一些线索。然后治疗师会通过脱敏的手段逐渐的减弱病人对创伤线索的敏感程度。

7）C，第七步亲子联合治疗。

8）E，第八步提高未来的安全防范。

TF-CBT的创建人提出创伤有三大主题是需要治疗师深入考虑的。第一点是缺乏控制，即在灾难或者一些意外发生时人是无法防御的，并且会进一步产生一种深深的无力感。然后第二个是缺乏预期，即我们没办法预料下一步会怎么样，因此心理上会有很多问号，比如“还会有什么？还会有更坏的事情发生吗？”然后第三步是一种深深的混乱感，因为灾难或者意外发生的太快了，而且场面通常很混乱，所以我们不知道到底发生了什么。这三个主题可以保证治疗师更好的理解创伤。

创伤长期来看会改变病人的认知，使病人的认知变得扭曲，我们在大量受过创伤的孩子身上可以了解到以下扭曲的认知，比如如果是家长自杀的孩子遗留下来，他们会认为“这是我的错，我早该知道妈妈会自杀，我应该早点知道就可以阻止它发生了”。或者在一些受过性虐待的孩子身上，他们会认为“我是不完整的，如果他们知道我身上发生了什么事情，没有人会再喜欢我”。或者对于一些经历过离婚或者是父母分开的情况的孩子，他们会有这样的一些认知“我的家庭完蛋了、我的家庭破碎了，不会再好起来了”。当然对于家长来说，可能也会有这样的认知扭曲。比如家长会认为“我没有保护好我的孩子，应该早就知道那个人会伤害我的孩子”或者是“这次创伤发生了，我的孩子再也不会开心了，他永远不会再像我之前那个单纯的孩子”，或者还有一些家长会觉得“为什么我的孩子要隐瞒我这件事情，为什么不早点告诉我”，会有这些的一些疑问，或者是一些认知扭曲。

治疗师需要注意的是对于经历过创伤的当事人以及家庭，他们其实已经在创伤事件中做到当时能够做到的最好了，他们已经尽力了。

set.6关于创伤的小工具

①CPSS问卷，这是一个测量创伤的量表，这个问卷分成两个部分，当总分超过12分，说明有很大可能是PTSD，也就是说咨询师除了了解这个病人的历史外，还需要一些量化的测试或者是问卷。

②情绪圈

这幅画里面是不同的圈，不同的圈下面会有不同的情绪词汇，开心/伤心/生气之类。这个小工具是帮助儿童甚至成人认识他们情绪的工具，特别是对于中国人，我们很少有那么多的词汇来描述我们的心情或者情绪。这是一个让我们用在圆圈上来表达情绪的小工具，如果是开心可以画一个笑脸，然后伤心就画一个哭脸。每个人对情绪的反应是不一样的，这个工具可以帮助我们了解不同的情绪。

③体温计

这个工具看上去像体温计，用体温计来标注不同的程度，比如当我们的情绪是非常的强烈用10，如果到零的话是完全没有情绪。把创伤用体温计形象的表现出来也能够帮助我们了解创伤的程度，通过将创伤量化来了解创伤对生活的影响，这种量化的表达也是治愈创伤的过程。

④姜饼人

创伤的记忆和感受储存在我们的身体里，所以我会经常让我的病人去画一个自己，而且一定要有头、手、脚这些大致的部位。这样我们可以将情绪跟身体的反应联系起来。比如这张图片他说，我的头觉得不太舒服。有的时候我的心跳过速，有的时候我觉得很紧张的时候会想去厕所。将情绪跟我们的身体联系起来，也是可以有效治疗创伤的。

set.7儿童创伤方面的推荐书籍

《当恐龙死去的时候》

当恐龙死去的时候，他可以告诉我们死亡的意义，甚至可以跟很小的小孩来讲。到底什么是死亡，死亡之后给周围人带来的影响？

《当糟糕的事情发生的时候》

这是一个介绍小孩受过性虐待的书

《当苏菲生气的时候，非常非常非常生气的时候》

这本书是教小孩子当他们生气的时候，他们可以怎么应对。每个人都会生气，但是如果我们刻意压抑我的生气，或者是过度的发泄的话都会有一些不好的后果，这本书是跟他小孩子很简单的来解释这些事情

《也许只有几天：给那些在寄养家庭的孩子》

这本书推荐给那些在寄养家庭工作的社工，可以给病人来解释经历。

set.8快速眼动疗法（EMDR）

一百年前弗洛伊德说过病人的痛苦其实源于他的回忆。然后一百多年后有一个叫做弗朗辛.夏皮罗的女士，也就是EMDR（EyeMovementDesensitizationandReprocessing）创始人说记忆是一切问题的根源，治疗师可以利用EMDR来处理过去的创伤记忆。

关于EMDR的发现，有一个非常有趣的故事。在年的一天，夏皮罗女士在一个公园散步，她突然间意识到之前一些常在她脑海里不断出现的不快念头突然消失了，她非常的吃惊不知道是什么引发了这种反应，所以一边散步一边开始琢磨到底发生什么了，后来夏皮罗注意到当那种想法浮现在脑海里的时候双眼开始以特定的斜线非常快速的来回转动，然后很神奇的这种想法马上就从意识中消失了。当她再次将这个想法找回来的时候，想起来似乎没有那么痛苦了，这个想法好像失去了当初对她的影响。当夏皮罗女士发现这个奇妙现象后，她开始拿身边的朋友跟家人当白老鼠来做实验，首先让他们想一件困扰自己很久的事情，然后让他们将双眼跟着她的手来回移动大概30秒的时间，结果发现大多数人的感觉会好转。自从年之后，业内人士对EMDR有各种各样的争议，因为觉得这种疗法太玄妙。不过到了现在，已经有超过20项科学的对照研究证明了EMDR在治疗创伤以及其他困扰性的人生经历方面所具备的显著效果。

最近的一项研究显示，针对创伤后PTSD即创伤后应激障碍病人实施EMDR，如果只用8到12个疗程的处理，与之相联系的大脑海马区域的体积会有6%的增长。海马体在经过心理咨询治疗过之后，是有可能会再继续增长的，即使我们在成年之后。而且特别惊喜的是这些效果在8到12个疗程之后的一年内还可以继续维持。

很多科学家试图证明EMDR为什么这么有用？其中主导性的思想是治疗过程中使用的眼部活动会激发出跟快速眼动睡眠中(REM)产生同样类型的生物联系和过程，在快速眼动睡眠期期间，我们的各种想法和信息会逐步得以巩固，并且跟其他的一些好的记忆相结合，学习的过程就是这么发生的。

有实验表明如果一个人学会了一个新的技能，但是当天晚上如果阻止他睡眠，不让他进入快速眼动睡眠的状态，那么他学会的技能可能就会忘记。在快速眼动睡眠当中，大脑会让适当的神经连结建立起来，作出必要的关联记忆得到处理，变成更加适合我们发展的大脑连接方式。这也解释了为什么我们有的时候在上床睡觉之前非常担心一件事情，但是一觉醒来却感觉好得多。从EMDR的角度也解释了我们会有噩梦是因为一些创伤记忆对我们的困扰程度实在是太强烈了，如影随形，使得大脑自己处理创伤记忆的系统中断，没有能力再去处理这个系统，这才会产生噩梦。

《让往事随风而逝：找回平静，自信和安全感的心灵创伤疗愈术》这本书是EMDR创始人夏皮罗女士所写的一本面向普通人，即没有受过专业心理咨询或者社工训练的人的一本书。是一本很好的自疗书。

关于EMDR的理论和工具：

EMDR治疗的一个核心也是治疗创伤中很重要的一点可以概括为两个腿走路。哪两条腿呢？一条腿要留在现实当中，这个是我们的根基，它提醒我们创伤是过去的事情并让我们有一个安全的空间可以处理过去的创伤。至于另外一条腿呢，它是留在过去的，这样可以帮助我们处理过去的创伤。接下来我会介绍一些有用的小工具。

①小盒子

治疗师在治疗过程中可以让病人在脑海中设计一个小盒子，越具体越细节越好，包括盒子的颜色，盒子有多大，里边是盒子里面是什么颜色，这个盒子有没有锁，甚至我会跟小朋友开玩笑，或者是跟成年人开玩笑说你的锁是什么样子的？是密码锁吗？还是用钥匙可以打开的。

这样一个小盒子可以帮助病人存放一些尚未处理的回忆，因为有些病人在与治疗师会面之外的时间会被那些尚未处理的记忆骚扰到。所以我会让他们在疗程结束之前想象一下他的小盒子，帮助他们暂时的储存这些我们还没有聊到的记忆。

②calmplace

calmplace就是一个平静的角落。是让病人想象一个安全的地方，也是越多的细节越好，比如这个地方在哪里呀？自己还是跟别人，听到了，闻到的触摸到的是什么？然后这些细节可以帮助病人稳定自己的情绪，也是帮助他们应对的一些方式。

最后一点关于童年记忆，我想跟大家说的是，请大家记得这些事情在发生时，我们别无选择，或者是无能为力，也请大家对自己也会仁慈一点对待我们过去的创伤，可以平静的相处。

set.9艺术治疗

梅姨（MerylStreep）在去年金球奖颁奖时曾经说过，Takeyourbrokenheart,makeitintoart捧起你破碎的心将它转化为艺术，艺术的确可以帮助我们诊断或者是治疗病人。维基百科当中对艺术治疗的解释是一种利用艺术材料等表达性治疗的形式，结合了传统的精神疗法理论与技巧并运用创意过程的心理学意涵，特别是不同艺术材料的情感特性。

以下分享图片已征得病人及其监护人同意，为了保护病人隐私，请勿下载或传播

这幅画的作者在刚开始跟我见面的时候只有六岁，在学校他没有跟同学或者老师有交流跟互动，是一个非常非常沉默的孩子，好像只是活在自己的世界里。他的父母在他两岁时候离异又都各自再婚，是奶奶带他长大的。我们刚见面的时候他很少讲话但是却非常喜欢画画，这成为了我们之间沟通的方式。这幅画是他第一次见我时候画的，我没有给他任何的限制于是他就画了这样的一幅画，这幅画即使到现在看来都非常震撼非常有力量的。

我是这样解读这些画，首先这幅画的颜色用了很大比例的深色，比如黑色，或者是偏深的蓝色，整个画面的基调是非常抑郁的。然后我们可以看到房子是黑黑的，只有房顶那边有一些蓝色色彩，我们说房子其实是代表一个人内心的家庭生活，所以我们可以看到这个孩子的家庭生活在他的想法里是阴郁的。第二个我们观察这幅画的背景，这是一个下雨天，雨滴非常大，甚至有点像冰雹的感觉，而且雨滴占了画面比例的一大半，这说明孩子的世界其实是一直在下雨天没有任何的太阳。孩子的表情，我们可以看到孩子的脸上是看不到表情的，他的脚的方向是朝着房子，可是我不知道他的心知不知道他的家在哪里。最后一点我是这样解读的，在这幅画里他没有地平线，也就是说不管是这个孩子还是这个房子，不管是房子还是这个孩子他没有一个根基，没有安全感。在跟这个孩子的工作了快三年时间后，他现在画的画开始有了大面积的彩色，还有一些人和小动物的互动，充满了生机。

有个关于艺术治疗的小工具跟大家分享-鸟巢。这是一个测试依恋种类的小工具。依恋的种类主要包括安全型，不安全型，回避型以及不安全反抗型，治疗师可以根据病人画的鸟巢来大致判断依恋类型。我一般会给病人白纸跟彩色的笔，让病人画一个鸟巢，如果病人画完鸟巢问我需要加什么吗？我一般也不会限制他，我会说你自己可以来决定。画完后我会请病人来讲关于这幅画他的想法，以及他是如何取名字的。

画完鸟巢后我会看这些方面，比方看这幅画具体有什么？

1）鸟巢的周围是不是有一个support，非常支持类型的，比如树干是否稳固。

2）鸟巢里有小鸟吗？小鸟在做什么？是很饥饿的在等食物，还是在很舒适的睡觉，还是跟他的鸟爸爸鸟妈妈有一个互动。

3）还要看画里面有没有鸟父母。

这里有一个简单的关于鸟巢测试的问卷，满足以下条件越多越说明孩子与家长的依恋模式是安全的，这些条件包括：

1、是否有鸟在鸟巢里？

2、画面是否有四种或者是更多种的颜色，而绿色要占比较大的比例。

3、小鸟的所有家人都在吗？

4、鸟巢是在树上吗？

5、整个树是完整的吗？

根据以上标准再来看下图。

这个鸟巢是空的，里边连鸟蛋都没有，鸟巢还是在下落的过程没有任何的支撑，所以单凭这幅画来讲，这幅画的病人很大可能性不是一个很安全的依恋类型。

上面这幅画是我的一个病人画的，他的画非常有意思。我只是要求他画鸟巢，而他画的鸟巢里只有鸟蛋，却没有鸟的父母跟小鸟。这也反映了他的原生家庭，这个孩子是跟着继母一起生活的，继母本身也有自己的孩子，是一个年长的儿子。而我病人的亲生母亲除了照顾病人从出生到前三个月之外，几乎没有见过病人。所以我们看到他的原生家庭，很可能是非常不安全的类型。但是值得注意的是，在这幅画面我们看到在鸟巢的旁边有一个有着鲜艳色彩的房子，太阳照射在那个房子里，窗户里可以看到鲜艳的充满生命力的花。这个花其实是有故事的，在一次节日这个病人送了我一枝花，我当时没有用心理咨询师的思维方式只是按照正常的思维逻辑把花留在了办公室，然后一个星期后花枯萎了，于是我就很自然的把它随手扔掉了，没有过多去想这个过程。然后病人再回来的时候问我他送我的花在哪里？我说花枯萎了我就扔掉了，病人却很生气的质问我为什么不把花带回家给它浇水给晒太阳，这样花就会永久活下去。我当时还跟病人讨论这个，我还跟他讲你觉得鲜花是可以永久的活下去的吗？可是到后来当我跟我自己的督导回忆这个部分的时候才意识到自己犯的一个错误，其实这是一个非常需要关心与爱的孩子，就像他送我的那个花一样，当看到他画的鸟巢当中无意识当中还有着那个在家中精心照顾并且有太阳照耀的花的时候，当时，对我来说是一个蛮安慰的。我在后面的一些跟他在聊这件事情当中，我能感受到在心理治疗跟他见我的一些过程当中，其实他的依恋方式也从之前的非安全的依恋方式在朝着一个安全的依恋方式来进展，然后他也会像这朵花一样，在慢慢的成长，但是前提是别人给了他的关怀，注意力和爱。

set.10游戏治疗

游戏治疗是针对儿童创伤范围非常广也很有效的治疗办法。它以儿童的游戏为中心，让儿童领导游戏，心理咨询师或者社工通过观察孩子的游戏主题，如果有反复出现的主题，则很可能是儿童在处理曾经创伤的一个过程。我这里有一个案例是我的一个病人，他很喜欢玩那种玩偶的房子，在很长的一段时间里他都会认真布置整理玩偶房子，然后突然剧烈晃动玩偶的房子。可以观察到他在自己导演的房子过程中，有很多情节是在厕所中发生的，而且可以注意如果刚好有事情即将在厕所中发生的时候，这个病人就戛然而止了。当时我能意识到孩子可能有一些创伤，他在努力的用自己的方式处理，但是他还没有那个能力，或者他还没有准备好。后来孩子的母亲才告知我，这个孩子曾经有被父亲在厕所里虐待的历史，这个事情发生之后我跟美国的儿童保护部门有所沟通，也确保这个孩子之后是安全的。其实我们看到孩子很多是通过游戏在处理自己被虐待、被创伤的过程，这是他们处理问题的方法，也是他们世界观和他们认知的体现。

Q＆A

Q1：如何将潜在案主发展为案主，交流时第一句话应该说什么？

A1：我的回答是引用现在流行的说法了，确认过眼神你是我真的案主，其实我也希望我有这样超能力，用一句话打动案主，但是我想说的，有的时候我们身体跟表情表现出来的真诚，也许比语言更有力量。

Q2：关于集体创伤的问题。

A2：关于集体创伤我有两本书推荐，一个是荣格的《原型与集体无意识》，另外一个是美国著名心理创伤心理医生BrucePerry，他写了一个《登天之梯:一个儿童心理咨询师的诊疗笔记》，医生他本人也是经历过创伤，他经历过刚结婚的妻子过世这样的创伤，而且至今杀他妻子的人还没有抓到。他的这本书也描写了一些儿童经历过集体创伤，他是如何去治疗的。所以如果感兴趣大家也可以来读。

Q3：得ADHD的原因是什么？

A3：其实我们现在知道adhd主要是一个遗传的心理障碍症，然后我之前参加过一个培训，是如果母亲有ADHD的诊断，或者是有ADHD的症状的情况下，他的孩子患有ADHD或者是自闭症的比例是比母亲没有ADHD的可能性高了六倍。

Q4：为什么要当社工？

A4：其实这个问题还蛮有意思的，因为我自己本身是读心理学跟传播学的，我在心理学本科之后，其实有去读传播学的硕士，然后也做过几年的新闻工作。当之后为什么我想去做社工呢？其实我觉得，也想表达一下我们社工的心声，我觉得社工是一个真正的具体的可以帮助帮助病人的或者是帮助我们案主的工作。虽然有的时候听完那么多创伤，我会自己有的时候也会有受到间接的那些创伤，但是我很为我的工作而骄傲，我觉得我每天的工作是有价值的。

Q5：关于心理学跟社工学最大的区别是怎样的？

A5：因为我的心理学教育是在国内接受的，然后社工是在美国接受的，所以在美国可能我不知道是不是跟中国的体系不太一样，因为在美国学临床的社工做心理咨询的大多数是有执照的临床社工。讲到心理学跟社工学的区别，我自己的理解是，心理学他可能是更